От бессонницы что помогает лекарства отзывы: МЕЛАКСЕН — отзывы о препарате от 100 пациентов после применения

Донормил отзывы пациентов о препарат, цены, инструкции по применению

Рекомендуемые товары

• Наташа 2021-01-18 11:32

  У меня этот препарат вызывает больше сонливости днем, чем ночью. Были даже мысли начать принимать его с утра, чтобы к ночи он начал работать. Но это же неправильно и так быть не должно с хорошим снотворным препаратом. Слышала вообще мнение о том, что донормил 50% людей помогает, а другая половина либо не чувствует его, либо почти не чувствует. Видимо мне не повезло

• София 2017-03-02 19:38
  Донормил увидела в рекламе по ТВ. Решила купить, так как давно мучаюсь с бесонницей. Из-за этого какая-то хроническая усталость, страдает организм, кожа. Стала похожа на зомби, отражение в зеркале пугает. С донормилом засыпать стало легче и быстрее, сплю до утра. Днем лишней сонливости нет, чего боялась (что буду днем как овощ). Так хоть на человека стала похожа! Вот что значит сон!

• Елена 2017-03-02 12:28

  Вроде бы в жизни все в порядке, но со сном моим не все в порядке. Я обратилась к врачу, который мне выписал препарат от нарушения сна — Донормил. Сразу скажу, что побочные действия препарат не вызывает. После того, как начала принимать Донормил, то появилась сонливость и мне наконец-то захотелось реально спать. Я принимала по таблетке перед сном и спала после них, как убитая.

• Надя 2017-03-02 11:51

  У меня часто стали возникать проблемы со сном. Никаких переживаний не было, поэтому я стала задумываться, что это вероятно из-за работы. У меня сдвинулся график и привыкать к новому оказалось сложно. Поэтому мне порекомендовали Донормил. Меня особенно порадовала его низкая цена и он действительно действенный. Я не принимаю препарат на постоянной основе, нельзя.

• Карина 2017-03-02 11:17

  Таблетки «Донормил» выписала мне врач-невропатолог, когда я пожаловалась на бессонницу. До визита к врачу пробовала принимать перед сном травяные сборы, но они практически не помогали, а состояние мое ухудшалось — из-за того, что плохо спала, днем была вялой и раздражительной. «Донормил» меня просто спас, сон нормализовался, я была счастлива! Цена «Донормила» совсем невысокая, а результаты его приема — отличные.

• Мария 2017-03-02 10:04

  Очень помогает мне в стрессовых ситуациях. Стоит понервничать, сразу появляется бессонница. Донормил помогает в таких случаях. действует быстро, сон глубокий. длительный. Наутро нет чувства «тяжелой головы». Не вызывает привыкания, после одного-двух дней приема, сон нормализуется. Хоршо переносится, без последствий для организма. В целом, препарат отличный, действенный, но не на постоянной основе.

• Елена Владимировна 2017-03-01 21:29

  Были у меня неприятности на работе, поругалась с начальством и, конечно, это не прошло бесследно для моего здоровья. Поднялось давление, головные боли, бессоница, в общем, ушла на больничный. Немного подлечилась, но сон не восстанавливался. Пошла опять на прием к врачу и она мне рекомендовала попить препарат Донормил. Начала я принимать за 20-25 минут до сна эти таблетки и сон восстановился, стала спокойно спать до утра.
• Зинаида 2017-03-01 16:45

  Во время очередной сессии в институте у меня возникли проблемы со сном. Участились случаи бессонницы. Пришлось прибегнуть к помощи лекарственных препаратов. В аптеке мне порекомендовали донормил. Это довольно сильный препарат, как мне сказали и увлекаться им не стоит. Препарат в форме шипучих таблеток, пьется легко и быстро действует. Уже после первой таблетки я быстро заснула и хорошо выспалась. На утро не чувствовала никаких побочных эффектов.

• Чупикова Анастасия Сергеевна 2017-03-01 16:28
  Был такой период, что не могла уснуть. Жутко не высыпалась, из за этого на работе чувствовала себя слабой, уставшей и раздражительной. Посмотрела в интернете таблетки. Нашла Донормил. Прочитав отзывы, показалось что средство вредное для здоровья. Люди писали о пробелах в памяти и о нарушении координации. На самом деле нужно просто соблюдать дозировку. Я принимала половинку таблетки и отлично высыпалась. Утром ощущала даже прилив энергии.

• Любовь 2017-03-01 16:17
  Мучалась ужасными бессонницами, что только не перепробовала по назначению врача. Я почти потеряла надежду нормализовать свой сон,пока подруга не посоветовала донормил. Маленькие прямоугольные таблеточки, пьются легко,есть метка для деления — это очень удобно, так как я уже с целой таблетки перешла на половинку и результат сохраняется! Я отлично высыпаюсь и по утрам чувствую себя превосходно!

• Алексеенко Оксана Валерьевна 2017-03-01 15:39
  После недавнего стресса, очень сильно страдала бессонницей, ходила к доктору на прием, он мне прописал пить Донормил от бессонницы, сказал у него минимум побочных эффектов. Средство хорошее, наконец то я смогла выспаться, стоимость не высокая, что особенно радует. Рекомендую препарат тем, кто страдает бессонницей, но применять по назначению врача.

Врачи оценили уловки тиктокеров в борьбе с бессонницей

Пользователи TikTok нашли лекарство от бессонницы. Тиктокеры @heyfrankiesimmons, @empathary, @borcikjewelry утверждают, что уснуть за 15 минут поможет пакет со льдом, положенный на грудь, сообщает Refinery29.

Они объясняют свою теорию с медицинской точки зрения: лед замораживает блуждающий нерв. Это один из самых длинных нервов, который контролирует большую часть парасимпатической нервной системы — она поддерживает базовые функции организма, от выделения слез до чихания или эрекции у мужчин. В этой системе блуждающий нерв контролирует, в частности, настроение и сердечный ритм, объясняют блогеры — от этого, по их мнению, человек расслабится и лучше заснет.

Врачи, однако, не согласны с тем, что охлаждение блуждающего нерва поможет расслабиться. «Если положить на грудь лед, то это может теоретически сократить частоту сердечных сокращений, однако почему от этого человек «расслабится» и «лучше заснет»?!», — удивляется Алексей Котов, врач-невролог, д.м.н. в беседе с «Газетой.Ru».

По его мнению, этот «лайфхак» для борьбы с бессонницей, как и многие другие в интернете, могут показаться эффективными только внушаемым людям.

Время от времени в интернете появляются самые разные рецепты от бессонницы. Несколько лет назад блогер Дженна Блюменфельд, ссылаясь на исследование, проведенное британскими учеными из Университета Нортумбрии, утверждала, что панацеей от бессонницы станет 30 мл терпкого вишневого сока перед сном. По ее словам, концентрированный вишневый сок без добавления сахара способствует выработке мелатонина, и как следствие, улучшает качество и продолжительность сна. А видео от бьюти-блогера @shapla_11, в котором девушка в качестве «снотворного» использует заваренный кипятком салат латук, стало вирусным в этом году, набрав более семи миллионов просмотров в TikTok.

Эти методы могут помочь только тем, кто, страдая от бессонницы, готов поверить советчикам, которые предложат что-то необычное.

«Любое лекарство или действие, которое они раньше не пробовали, в начале может дать сильный эффект. Это может быть и лед на грудь, и вишневый сок и что угодно другое. К сожалению, обычно через некоторое время появляется устойчивость и «лекарство» перестает работать», — объясняет Алексей Котов.

Врачи уверены, под термином «бессонница» каждый понимает что-то свое. Одни долго не могут заснуть, другие часто просыпаются, третьи не высыпаются, а четвертые — испытывают все вышеперечисленное сразу. Однако, по мнению неврологов, в 99% случаев бессонница — это проявление пограничных психических заболеваний. И советуют начать путь к выздоровлению с соблюдения гигиены сна.

«Не злоупотребляйте вечером гаджетами, кофе, чаем, ложитесь в постель только тогда, когда хочется спать, а утром вставайте всегда в одно и то же время (желательно, рано, например, в 6 утра). Если соблюдать эти простые советы, то у большинства пациентов бессонница проходит. Если она не проходит — необходимо дообследование для поиска лежащих в основе бессонницы проблем и заболеваний», — рекомендует Алексей Котов.

По мнению гастроэнтеролога, врача интегративной медицины клиники эстетики и качества жизни GMTClinic Натальи Гронской, на качество сна влияет и пища, которую мы едим перед сном. Из-за плотного ужина биологические часы сбиваются, и это является одной из основных причин бессонницы. Врач советует есть до 3-4 часа до сна и ложиться спать не позднее 23:30, чтобы не нарушать гормональный баланс в организме.

«К десяти вечера уровень кортизола (гормона стресса) доходит до минимальных значений. Зато повышается уровень мелатонина, который в том числе отвечает за глубокий и качественный сон. А обильная еда, особенно простые углеводы, способствует повышению уровня кортизола. Получается, что в то время, когда организму нужно вырабатывать мелатонин, мы сами искусственно поднимаем кортизол. Конечно же, сна не будет», — объясняет Наталья Гронская.

Помимо гормонального дисбаланса, вечернее переедание может вызвать тяжесть и дискомфорт в желудке.

Гастроэнтеролог советует ужинать легкими продуктами, например нежирной рыбой или постным мясом птицы, а в качестве гарнира выбирать свежие и слегка припущенные на пару овощи. Наталья Гронская также рекомендует отказаться от употребления перед сном кисломолочных продуктов.

«Раньше эта рекомендация была классикой диетологии, но она противоречит современным представлениям о рациональном питании. Кисломолочные продукты — это тоже сахар. Уровень глюкозы они не поднимают, но зато прекрасно поднимают уровень инсулина, а значит, растет и кортизол. Кроме того, при наличии таких заболеваний, как рефлюкс, кисломолочные продукты будут вызывать дискомфорт в желудке, что значительно снизит качество сна», — объясняет врач.

Эдуард Новак, врач-невролог, мастер нейронауки, советует в первую очередь не ставить себе диагноз «бессонница» самостоятельно. «Говорить о бессоннице можно, если человек засыпает дольше получаса, просыпается за ночь больше трех раз, спит меньше шести часов и при этом недоволен качеством своего сна», — объясняет врач. Он добавляет, что в этом случае проблемы будут не только со сном. Ведь если у головного мозга недостаточно ресурсов для того, чтобы нормально спать, и он постоянно гипервозбужден, это обязательно отразится и на других функциях организма.

Чем нас лечат от бессонницы

Возможность побочных эффектов, однако, остается и здесь. Для препаратов «поколения Z», по данным обзора в Journal of Medical Toxicology, к таким относятся снижение внимательности и редкие проявления лунатизма. Поэтому все равно лучше принимать их под наблюдением врача и стараться при этом не водить машину. Последнего противопоказания нет только у залеплона, принимать который можно даже пилотам американской авиации всего за шесть часов до полета (это самый короткий требуемый период между разрешенным принятием снотворного и выходом на рейс). Сочетать с алкоголем не следует ни один препарат из этой группы.

Действие залеплона наступает быстрее всех (и быстрее всех заканчивается). Действие и побочные эффекты золпидема и зопиклона сходны, но зопиклон (который обычно стоит намного дешевле) чаще вызывает привыкание, если его применять дольше двух недель. В целом же все три препарата безопаснее всего применять эпизодически, а не длительно — это позволит избежать зависимости. Зопиклон не помогает уснуть детям с СДВГ, хотя и безопасен для них. Также у него более выражено успокоительное действие, чем у его коллег на букву «з».

Хотя «настоящие» снотворные отпускаются по медицинскому рецепту, знать о них пациенту необходимо: если у вас хроническая бессонница, а назначают только «мягкие» успокоительные травки (вроде Ново-пассита) или рекомендуют соблюдать режим, возможно, это повод сменить врача. Либо это может означать, что ваш случай не настолько серьезен, и врач надеется, что вам поможет модификация условий сна или эффект плацебо. Снотворное действие экстрактов валерианы, кавы и ромашки, согласно обзору в Sleep Medicine Review, статистически незначительно.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Подписывайтесь на Indicator.Ru в соцсетях: Facebook, ВКонтакте, Twitter, Telegram, Одноклассники.

почему возникают нарушения сна и как от них избавиться

Игорь Иванов

психотерапевт

Бывает, что люди годами мучаются от плохого сна и не могут найти врача, который способен помочь.

Я столкнулся с бессонницей несколько лет назад. Сначала из-за долгого стресса по вечерам стал засыпать по два часа, а потом начал очень рано вставать и уже не мог после этого заснуть. В итоге спал каждую ночь по пять-шесть часов, днем не мог сконцентрироваться на работе, плохо соображал и чувствовал постоянную усталость.

Для решения проблемы я обратился к терапевту в поликлинику. Он прописал мне валерьянку и пустырник, но это никак не повлияло на мой сон. Я решил попробовать мелатонин, но и он не помог. После этого я пошел к психиатру. За первые несколько месяцев доктор прописала мне 10 разных лекарств, ни одно из которых не подействовало. Всего за время лечения я принимал около 25 разных рецептурных и безрецептурных препаратов.

Меня лечили не абы какие доктора. Часть лекарств выписал дорогой врач одной из модных московских клиник доказательной медицины. Из всех лекарств помогало мне лишь одно, но оно вызывало неприятные побочные эффекты, и я от него отказался. После этого решил заняться лечением сам и углубился в изучение клинических испытаний и клинических руководств.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Я врач и психотерапевт, так что знаком с диагностикой и лечением бессонницы не только как пациент и как теоретик, но и как помогающий специалист. Оказалось, ни одно из лекарств, прописанных мне врачами, не имело доказанной эффективности при лечении бессонницы. Кроме того, мне не проводили нормальной диагностики и не предлагали психотерапию, а именно она — терапия выбора при лечении бессонницы.

Несколько лет моей жизни превратились в медленную пытку, которую можно было бы предотвратить, будь у меня информация, описанная в этой статье. Надеюсь, она поможет кому-то сэкономить время.

Для начала расскажу, что вообще такое бессонница и почему она возникает.

Рецепты на препараты от бессонницы, которые мне выписывали врачи

Что такое бессонница и как она проявляется

Официально бессонницу называют инсомнией, и для постановки диагноза нужно, чтобы выполнялись пять условий:

1. Человек засыпает значительно дольше, чем обычно, либо сон легко прерывается и после пробуждений сложно заснуть, или сон ощущается поверхностным и после него нет чувства отдыха.
2. Нарушения сна бывают не реже трех раз в неделю.
3. Есть обеспокоенность плохим сном и его последствиями.
4. Из-за плохого сна сложно нормально работать и вести активную социальную жизнь.
5. У человека есть условия для нормального сна: например, нет работы, из-за которой приходится спать каждый день в разное время, а за окном квартиры не идет шумная стройка.

Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых — Российское общество сомнологовPDF, 395 КБ

Бессонница бывает острой и хронической. Острая длится менее трех месяцев. Она часто вызвана стрессом, и в большинстве случаев сон нормализуется после его прекращения. Иногда может быть полезной краткая лекарственная помощь.

В этой статье будут в основном обсуждаться методы лечения хронической бессонницы, то есть той, что длится дольше трех месяцев.

Почему возникают проблемы со сном

Нарушения гигиены сна. Человек может целый день лежать в постели и работать в ней за компьютером. В этом случае постель ассоциируется у человека не только со сном, но и с работой, а значит, в ней сложнее заснуть. Если ложиться спать каждый день в разное время, например, из-за ночных смен на работе или при частых перелетах в разные часовые пояса, то нарушаются суточные ритмы работы мозга, контролирующие сон, что также ухудшает сон.

Страх не выспаться. Перед сном человек тревожится, что он будет долго засыпать, сон будет поверхностным, поэтому он не выспится. Из-за возбуждения и тревоги человек и вправду долго засыпает, плохо спит и не высыпается. Также, лежа ночью в постели, он может часто смотреть на часы, чтобы оценить, сколько часов сна у него осталось: если оказывается, что времени осталось слишком мало, то тревога только усиливается.

Психические расстройства. Например, человек в депрессии может лежать ночью в постели несколько часов и прокручивать в голове снова и снова мысли о том, как его обидел начальник, который нагрубил не по делу, и какой этот начальник козел. Из-за этих мыслей и переживаний человек не может заснуть и в итоге плохо спит.

Но плохой сон также ухудшает течение психических расстройств. Например, если у человека депрессия, то депрессия и бессонница усиливают друг друга. В таких случаях параллельно лечат все расстройства.

Другие расстройства сна. Причиной бессонницы может быть другое расстройство сна: например, синдром беспокойных ног, при котором человеку в постели все время кажется, что ногам некомфортно, и он ими постоянно двигает, чтобы убрать этот дискомфорт. Из-за этого не может расслабиться и заснуть.

Другим примером может служить синдром апноэ во сне. В этом случае у человека во время сна останавливается дыхание, он начинает задыхаться и просыпается. И так много раз за ночь. Еще одно возможное расстройство — нарколепсия, при которой человек может внезапно и неконтролируемо засыпать в течение дня, а также ощущать приступы сильной мышечной слабости, испытывая яркие эмоции: например, во время смеха. В таких случаях также параллельно лечат и бессонницу, и другое расстройство.

Иные болезни. Причиной проблем со сном может быть большое число болезней: например, хроническая боль, гормональные нарушения или последствия черепно-мозговой травмы. В таких случаях также параллельно лечат и бессонницу, и другое расстройство.

Лекарства и психоактивные вещества. Некоторые лекарства, наркотики и другие психоактивные вещества ухудшают сон. Проблемы со сном могут вызвать кофе, алкоголь, некоторые наркотические и обезболивающие вещества, антидепрессанты, лекарства, снижающие артериальное давление, лекарства, снимающие отечность носа, а также лекарства от астмы. Если у вас есть подозрения, что вы принимаете лекарство, способное влиять на сон, то внимательно прочитайте инструкцию к нему и проконсультируйтесь с врачом, который его назначил.

Сочетание причин. Часто бессонница возникает из-за нескольких причин. Например, человек в депрессии чувствует себя постоянно уставшим: у него нет ни сил, ни желания встать с постели. Чтобы отвлечься от грустных мыслей и получить хоть какое-то удовольствие, он грубо нарушает гигиену сна и полночи смотрит ролики на «Ютубе», не вставая с кровати. В результате его сон нарушается еще больше.

Идиопатическая бессонница. Слово «идиопатическая» означает, что расстройство возникает по неизвестной причине. Такая бессонница развивается в детстве, может продолжаться всю жизнь, а ее причину установить не удается. Предполагают, что причина кроется в нарушении работы участка мозга, отвечающего за циклы сна и бодрствования. Встречается редко.

Привожу алгоритм, который лучше поможет понять, что делать, если вы обнаружили проблемы со сном. Он опубликован в руководстве Британской ассоциации психофармакологии.

Консенсус по доказательно обоснованным способом лечениея бессонницы, парасомнии инарушения циркадного ритма — Британская ассоциация психофармакологииPDF, 558 КБ

К кому обратиться для диагностики бессонницы

Если вас беспокоит плохое качество вашего сна, то первый шаг — пройти обследование. По ОМС бессонницу лечит психиатр. Есть также врачи-сомнологи, которые специализируются на расстройствах сна, но в России консультации у таких врачей не оплачиваются за счет ОМС.

Доктор уточняет, сколько длится бессонница, насколько сильно она ухудшает качество жизни и чем может быть вызвана. При необходимости он назначает анализы: это нужно, чтобы исключить другие заболевания, способные нарушать сон.

Еще врач может предложить пройти полисомнографическое обследование. При этой процедуре человек спит в течение ночи в клинике с датчиками, отслеживающими в течение сна активность мозга, частоту и глубину дыхания, движения тела и другие параметры, которые могут влиять на качество сна. Это исследование рекомендуют проводить в случаях, когда у врача есть подозрение, что проблемы со сном вызваны другим расстройством: например, синдромом апноэ во сне.

Также полезно заполнять в течение нескольких недель дневник сна. Если есть возможность, полезно начать вести дневник до первого визита к врачу. Это поможет врачу лучше понять, чем вызвана проблема и как ее решать.

В этом дневнике нужно отметить время укладывания в постель, продолжительность засыпания, число ночных пробуждений, время окончательного пробуждения, длительность сна днем, общее время сна за ночь и ряд других параметров.

Я в свое время вел дневник сна, это помогло мне отслеживать эффект от лекарств, которые я принимал. В ходе ведения дневника было сложно зафиксировать точное время засыпания и пробуждения, но в этом помог фитнес-трекер.

У многих фитнес-трекеров и смарт-часов есть функция отслеживания моментов засыпания и пробуждения. Это может быть удобно для заполнения дневника. Некоторые из них также отслеживают фазы сна, однако исследования показывают, что эта функция обычно работает плохо — ориентироваться на такие данные не стоит.

The Quantified Scientist — ютуб-канал, где проверяют точность работы носимых устройств, в том числе функции отслеживания фаз сна

Я создал шаблон дневника в гугл-таблице. Вы можете скопировать его себе. Во втором листе таблицы в качестве примера заполнены первые несколько строк

К кому стоит обращаться при проблемах со сном

Виктор Лебедев

психиатр

Обычно путь пациента с нарушениями сна начинается с участкового терапевта, которому жалуются на проблемы со сном. Это самый доступный специалист в государственной системе оказания медицинской помощи. Обычно врач назначает транквилизатор для коррекции бессонницы, например феназепам. В некоторых случаях он выписывает рецепт на антидепрессанты, скажем, амитриптилин, или Z-препараты — зопиклон. Назначение нейролептиков — например, кветиапина в малых дозах, — экзотика для этого звена помощи.

Проблема в том, что уровень знаний участкового терапевта и длительность приема обычно не позволяют разобраться в состоянии человека с инсомнией. По этой причине многие довольно быстро отправляют пациента на консультацию к неврологу, психиатру или психотерапевту. Вот эти специалисты уже лучше могут понимать, что происходит с пациентом.

Многие психические и неврологические расстройства могут иметь среди симптомов нарушения сна, так что эти врачи, специализирующиеся на работе головного мозга, должны быть первыми в списке тех, к кому пойдет страдающий бессонницей человек. В крупных городах есть врачи — как правило, неврологи, — с профильной подготовкой по сомнологии. Если есть возможность попасть на прием к нему, то это оптимальный вариант.

Как лечить бессонницу

Если бессонница началась недавно, то имеет смысл подождать и не начинать лечение. Во многих случаях она проходит самостоятельно. Если от плохого сна качество жизни значительно снижается, то врач может назначить короткий курс препаратов. Об этом детальнее написано ниже в разделе с лекарственной терапией.

Раньше считалось, что если бессонница вызвана психическим расстройством или соматической болезнью, то необходимо лечить именно эту болезнь, а проводить отдельную терапию бессонницы — только если она значительно снижает качество жизни.

Сейчас среди исследователей бессонницы есть консенсус, что хроническую бессонницу необходимо лечить одинаково вне зависимости от ее причины. Если кроме нее есть какое-то заболевание, снижающее качество сна, в том числе психическое, то его нужно лечить параллельно с бессонницей.

Подходы к лечению бессонницы

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии

Если бессонница длится дольше трех месяцев и отсутствуют объективные причины для плохого сна, такие как прием лекарств, сильный шум ночью, слишком высокая или слишком низкая температура ночью, то первая рекомендация — это когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, или КПТ-И.

Эффект от психотерапии закрепляется надолго после ее окончания. Эффект от лекарства, наоборот, заканчивается после прекращения приема, а это значит, что для поддержания нормального сна в некоторых случаях лекарства необходимо принимать годами. А долговременный прием многих лекарств мало изучен, мы немногое знаем о последствиях такой терапии. При этом курс психотерапии может в принципе избавить от необходимости принимать лекарства.

Согласно данным клинических исследований, КПТ-И ускоряет засыпание примерно на 20 минут и значительно уменьшает ночные пробуждения, человек на 30 минут меньше лежит в постели после пробуждения. Также существенно улучшается субъективное качество сна по сравнению с контрольной группой людей, не получавших терапию.

Когнитивно-поведенческая терапия состоит из двух компонентов: когнитивной терапии, то есть изменения мышления, и поведенческой терапии, то есть изменения поведения. Вначале перечислю поведенческие подходы, а потом перейду к когнитивному.

Гигиена сна. Рекомендаций по гигиене сна довольно много, они зависят от того, как именно она нарушена у конкретного человека. С начала терапии также необходимо начать вести дневник сна, о котором шла речь выше: он может помочь увидеть некоторые нарушения гигиены сна.

Вот несколько примеров рекомендаций.

Избегать интенсивных физических нагрузок и психостимуляторов за два часа перед сном: например, кофе и алкоголь ухудшают качество сна.

Избегать яркого света за два часа перед сном, особенно света от экранов телевизора, компьютера и смартфона. Синий свет от этих источников воспринимается нашим мозгом как дневной, из-за чего нарушается цикл сна-бодрствования. Также во всех популярных операционных системах для компьютеров и смартфонов есть функция блокирования синего света от экрана вечером и ночью. Для этой же цели иногда предлагают купить очки, не пропускающие синий цвет.

Воздействие света на циркадный ритм человека — систематический обзор в журнале «Международная хронобиология»

Несмотря на то что синтез мелатонина — гормона, регулирующего циклы сна и бодрствования, — действительно снижается от синего света, а рекомендация носить специальные очки встречается в большом количестве руководств по гигиене сна, научных данных, подтверждающих эффективность таких очков в лечении бессонницы, пока недостаточно.

Убрать из комнаты часы. Если человек нервничает, думая о том, сколько часов он будет спать сегодня, то начнет постоянно смотреть на часы, что только усилит его переживания.

Ложиться и вставать в одно и то же время. Наш организм имеет встроенные биологические часы, которые отслеживают, когда нам стоит засыпать и просыпаться. Они подстраивают под этот режим остальные функции организма, и в результате их работы повышается качество сна. Поэтому если человек постоянно ложится и встает в разное время, то это само по себе ухудшает качество сна.

Например, когда я боролся со своей бессонницей, то обнаружил, что сидел в кровати с телефоном допоздна, когда не мог долго заснуть. Иногда смотрел на часы на стене, чтобы проверить, сколько времени на сон у меня осталось. Когда заметил эти нарушения гигиены сна, я убрал часы из комнаты и выработал правило: никакого телефона в постели.

Мои очки, блокирующие синий свет. На момент написания статьи научных данных недостаточно для доказательства их эффективности

Если у человека не нарушена гигиена сна или выполнение этих рекомендаций не помогло, то переходят к следующей стадии: контролю стимулов.

Контроль стимулов. Кровать должна ассоциироваться у человека только со сном и сексом. Чтобы этого добиться, есть несколько техник. Например, если человек каждую ночь лежит в постели по два часа и не может заснуть, он привыкает к тому, что между укладыванием и засыпанием проходит два часа.

«Нии сна» — скучный подкаст, в котором читают лицензионные соглашения разных сервисов

Психотерапия стремится убрать привычку лежать часами в постели без сна. Если человек лег в постель и не может уснуть в течение получаса, ему рекомендуется встать и начать делать что-либо скучное: например, слушать неинтересный подкаст, а в постель вернуться, когда захочется спать.

Также для уменьшения времени засыпания человека просят ложиться в постель не в фиксированное время, в которое он привык, а когда ему захочется спать.

Ограничение сна. Если не помогла предыдущая тактика, то следующий шаг — это ограничение сна. Помимо прочего, в дневнике сна записывают, во сколько человек ложится, когда засыпает, во сколько просыпается и когда встает. Из этих данных можно узнать, например, что ложится человек в полночь, засыпает в районе трех часов ночи, просыпается в восемь утра и встает в девять утра. Таким образом, каждую ночь он проводит в постели девять часов, но спит из них лишь пять.

Тогда время в постели специально ограничивается временем сна: в нашем примере — пятью часами. То есть в момент, когда человек ложится в постель, он ставит будильник так, чтобы он прозвонил ровно через пять часов. Если через неделю такого режима человек начинает быстро засыпать и не лежит в постели после пробуждения, то время в постели увеличивается на 20—30 минут, и в этом режиме человек спит следующую неделю. Такое постепенное увеличение времени сна продолжается, пока человек не начнет высыпаться.

С помощью этого упражнения происходит попытка устранить привычку валяться в постели без сна долгое время, приучить человека быстро засыпать и не лежать в постели после пробуждения. Этот метод иногда пугает пациентов. Они и так мало спят, страдают, а им предлагают спать еще меньше, что вызывает тревогу.

Это тяжело в первое время, но многие люди, прошедшие через психотерапию, в итоге говорят, что это было самым эффективным средством. Если человеку совсем страшно применять этот метод, то у него есть более мягкие и не такие страшные модификации.

Важно: эта техника подходит не всем. При биполярном расстройстве, шизофрении и ряде других расстройств ограничение сна может ухудшить состояние, поэтому его стоит применять только под руководством специалиста.

Когнитивная терапия. Перед сном у человека могут возникать тревожные мысли. Часто это мысли, вызванные боязнью не выспаться: «У меня завтра важная презентация, и если я не высплюсь, то ужасно выступлю. Черт, мой будильник прозвонит через семь часов, это значит, что я точно не высплюсь. А что, если я не смогу заснуть еще час? Это будет катастрофой». В результате человек нервничает еще сильнее и не может заснуть.

Терапевт помогает оценить реалистичность этих мыслей, а также убеждений клиента, которые вызывают эти мысли. Например, у человека может быть убеждение, что если он не выспался, то в следующую ночь ему нужно лечь пораньше. Как я упоминал раньше, это может навредить, так как из-за этого человек будет дольше засыпать.

Также человек может считать, что планы пойдут наперекосяк, даже если он слегка не выспится. Например, если он запланировал встречу с друзьями и боится не выспаться, то в ночь перед встречей он волнуется больше, чем обычно, а когда утром чувствует себя невыспавшимся — срочно отменяет встречу.

В реальности может оказаться, что далеко не всегда стоило ее отменять: человек не выспался, но встреча с друзьями все равно прошла бы хорошо.

Часто оказывается, что люди боятся того, что на самом деле не так страшно. Психотерапия позволяет увидеть эти иррациональные страхи и уменьшить их.

Техники релаксации. Это набор техник, которые позволяют уменьшить эмоциональное и физическое напряжение: например, медитация или прогрессивная мышечная релаксация. Они помогают расслабиться перед сном людям, которые испытывают трудности с засыпанием.

Видеоинструкция для прогрессивной мышечной релаксации

Предупреждение рецидивов. Если терапия значительно улучшила сон, то терапевт обсуждает с клиентом, какие ситуации в будущем могут привести к возвращению бессонницы, по каким признакам можно будет понять, что проблему пора решать, и как именно человек самостоятельно сможет исправить сон.

КПТ-И, как и любой другой метод, помогает не всем. Однако в моей психотерапевтической практике встречаются клиенты, которые страдают от бессонницы годами и потеряли надежду исправить ситуацию, но благодаря психотерапии возвращаются к нормальной жизни.

Психотерапия стоит денег и для кого-то может оказаться слишком дорогой, поэтому некоторые люди могут решиться провести ее самостоятельно.

В принципе, человек может сам попробовать вести дневник сна, заняться гигиеной сна и контролем стимулов, если чувствует, что у него это может хорошо получиться. Но если есть возможность, то я бы рекомендовал сделать это все вместе со специалистом. Особенно не стоит самостоятельно заниматься ограничением сна и когнитивной психотерапией. Здесь можно легко наделать ошибок, получить плохой результат и решить, что для вас психотерапия не работает. В итоге вы не захотите в будущем попробовать еще раз.

Проходить психотерапию лучше со специалистом, потому что каждая бессонница уникальна и каждый человек, страдающий от бессонницы, уникален. Скорее всего, это приведет к тому, что в ходе терапии что-то пойдет не по плану. Например, кому-то сложно жестко дисциплинировать себя, кому-то трудно перестроить свои привычки, кто-то не до конца осознает свои ошибки в гигиене сна, и опытный взгляд со стороны поможет не пропустить проблему.

Часто бессонница сопровождается депрессией, тревожными расстройствами или другими проблемами, и в этих случаях терапия бессонницы значительно меняется. Причем люди могут не понимать, что именно с ними не так, и только квалифицированный специалист поможет увидеть и исправить проблему.

В каких случаях психотерапия не помогает и когда нужно подключать медикаментозное лечение

Виктор Лебедев

психиатр

Психотерапевтические методы могут быть эффективными у многих пациентов с незначительными нарушениями сна или в тех случаях, когда нарушения сна не связаны с заметным нарушением работы нервной системы. Если наши рекомендации по модификации образа жизни и психотерапевтические техники не срабатывают, приходится подключать препараты.

Что мы будем использовать, зависит от конкретной клинической ситуации. Довольно часто под жалобами на бессонницу я в своей практике обнаруживаю депрессию и тревожные расстройства. В этом случае могут помочь антидепрессанты, даже если они назначаются в утреннее и дневное время, иногда в комбинации с небольшими дозами нейролептиков, например кветиапина. Чаще всего люди жалуются на проблему с засыпанием, длительный период инициации сна. Это может быть связано с повышенным уровнем нервного возбуждения, который помогают снизить антидепрессанты.

Также психотерапевтические методы будут бессильны перед нарушениями сна в период психоза — например, при мании или шизофреническом психозе. Здесь срабатывают только медикаменты. Еще есть специфические нарушения сна в пожилом возрасте при некоторых нейродегенеративных заболеваниях, но это уже более узкая проблема — вряд ли она широко распространена среди тех, кто читает этот текст.

Подходы к лечению бессонницы

Лекарственная терапия бессонницы

Для лечения хронической бессонницы часто применяют лекарства. По моему опыту, в России многие врачи назначают их, не предлагая пациентам психотерапию, но психотерапия во многих случаях эффективнее лекарственной терапии. Также от всех лекарств возможны побочные эффекты, и после прекращения приема некоторых из них бессонница возвращается. Иногда — в более сильной форме.

Лекарства от бессонницы рекомендуют начать принимать в случае, если психотерапия оказалась неэффективной. Как было сказано выше, если у человека есть психические или соматические расстройства, влияющие на сон, то необходимо их лечить параллельно с бессонницей. В том числе лекарствами от этих расстройств.

При оценке эффективности лекарств я опирался на руководство по лекарственному лечению хронической бессонницы Американской академии медицины сна, основанное на качественных клинических исследованиях препаратов.

Руководство по клинической практике лечения хронической бессонницы у взрослых — Американская академия медицины сна

Консенсус по доказательно обоснованным способом лечениея бессонницы, парасомнии инарушения циркадного ритма — Британская ассоциация психофармакологииPDF, 558 КБ

В руководство включены только клинические испытания, соответствующие такому ряду критериев:

1. в рамках которых исследовалось достаточно большое количество испытуемых;
2. эффективность препарата сравнивалась с плацебо;
3. исследуемые страдали именно от хронической бессонницы, а не от других расстройств, мешающих спать;
4. те, где измерялись объективные численные показатели сна, такие как время засыпания и общее время сна.

Более детальные описания критериев есть в самом руководстве.

Также я использовал информацию из проекта рекомендаций Российского общества сомнологов, но она имеет более низкое качество, так как многие рекомендации основаны на некачественных исследованиях. По этой причине данные из российского руководства учитывались только после проверки, аналогичной отбору в американском руководстве.

6 важных моментов, которые помогут не запутаться в рекомендациях

1. Некоторые препараты, упоминаемые в статье, не имеют доказанной эффективности при лечении хронической бессонницы, но они отмечены здесь, потому что иногда их назначают врачи, а также рекомендуют в интернете. Внимательно читайте не только названия препаратов, но и комментарии.
2. У всех препаратов, описанных в статье, есть противопоказания и побочные эффекты. Принимать их можно только по назначению врача.
3. Многие лекарства, применяемые для лечения бессонницы в других странах, не зарегистрированы в России, поэтому я не включил их в статью. Если вы живете не в России, то этот раздел может быть для вас неактуальным.
4. При описании лекарств в большинстве случаев указано не только коммерческое название лекарственного препарата, но и название активного вещества — международное непатентованное название.
5. При описании эффекта от препаратов в статье указано, насколько они ускорили засыпание или продлили сон по сравнению с плацебо в ходе клинических испытаний. Например, если в среднем сон пациентов, принимавших плацебо, стал на 15 минут длиннее, а у пациентов, принимавших препарат, на 50 минут, то я буду писать, что препарат увеличивает продолжительность сна на 35 минут по сравнению с плацебо. При этом у некоторых людей, принимавших препарат, продолжительность сна вообще не увеличилась, а у других могла увеличиться на полтора часа.
6. Если препарат эффективен при бессоннице, это не означает, что он полностью от нее избавляет. Человек может спать шесть часов без препарата и сильно не высыпаться, а с препаратом сон удлиняется до шести с половиной часов. В этом случае человек все равно не будет высыпаться, но, вероятно, состояние днем окажется немного лучше.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Z-препараты

Эта группа препаратов снижает активность нейронов в ряде областей мозга, что приводит к сонливости и снижению тревоги. К ним относят зопиклон, золпидем и залеплон.

В инструкциях к препаратам этой группы указано, что их не рекомендуют принимать более дольше, чем от двух до четырех недель. Если соблюдать это правило, то проблем при отмене препарата почти не возникает. Но если принимать их дольше, то после прекращения приема препарата может возникнуть тревожность, а бессонница на некоторое время станет сильнее, чем была до приема препарата.

Принимаете Z-препараты от бессонницы? Знайте риски — Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA

Зопиклон — «Имован». Клинические исследования показали, что препарат помогает засыпать примерно на 30 минут быстрее и удлиняет сон примерно на 45 минут по сравнению с плацебо. Также он субъективно уменьшает количество ночных подъемов.

Клинические исследование новых перепаратов от бессоницыPDF, 1,6 МБ

Залеплон — «Анданте». Клинические исследования показали, что препарат уменьшает время засыпания примерно на 10 минут по сравнению с плацебо, но не влияет на субъективное качество сна.

Золпидем — «Ивадал», «Санвал». Препарат помогает засыпать примерно на 15 минут быстрее и удлиняет сон на 30 минут по сравнению с плацебо.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Мелатонин

Есть две формы препаратов мелатонина: обычная, при которой его высокая концентрация поддерживается в крови в течение двух-трех часов, и пролонгированная: при ней высокая концентрация вещества сохраняется в крови на всю ночь. Эффективность в лечении бессонницы достаточно изучена только для пролонгированной формы, представленной в России препаратом «Циркадин».

Мелатонин — Drugs.com

Некоторые данные указывают, что мелатонин пролонгированного действия ускоряет засыпание у пациентов старше 55 лет на 20 минут по сравнению с плацебо, но не произвел эффекта для более молодых пациентов. Другие исследования опровергают этот эффект и показывают, что мелатонин почти не ускоряет засыпание во всех возрастных группах. Для других групп людей он не произвел клинически значимых улучшений.

Мелатонин не вызывает привыкания, а побочные эффекты от его приема обычно мягкие: несмотря на то, что эффективность мелатонина может быть небольшой, вреда от него не будет. Также это единственный безрецептурный препарат в списке.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Антидепрессанты

Препараты этой группы помогают улучшить состояние при депрессии. Разные антидепрессанты действуют по-разному, поэтому некоторые из них влияют на сон, в то время как другие — нет. Некоторые из них также помогают облегчить симптомы бессонницы, однако в России они не продаются.

Тразодон — «Триттико». Препарат показал ускорение засыпания примерно на 10 минут и небольшое клинически незначимое увеличение общего времени сна. Но есть важный момент. Эти данные получены для обычного препарата тразодона.

Антидепрессанты от бессонницы у взрослых — Кокрановская база систематических обзоров

В России продается только тразодон пролонгированного действия. При его приеме концентрация препарата в крови ниже, но поддерживается долгое время. Это помогает при лечении депрессии, но делает его неэффективным при лечении бессонницы.

Также в России для улучшения качества сна врачи назначают другие антидепрессанты. Например, амитриптилин, миртазапин, миансерин и пароксетин. Исследования показывают, что эти и другие антидепрессанты неэффективны — либо доказательства их эффективности малочисленные и некачественные.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Барбитураты

Препараты этой группы — наркотические. При длительном приеме они снижают интеллект и вызывают зависимость, что приводит к тяжелой тревожности, бессоннице, тремору и другим побочным эффектам.

Барбитураты — Drugs.com

Фенобарбитал — Drugs.com

Также они нарушают нормальную структуру сна, и человек может спать достаточно долго, но не чувствовать себя после этого отдохнувшим.

К этой группе препаратов, например, относится фенобарбитал, который содержится в корвалоле и валокордине. Мне не удалось найти исследований, подтверждающих эффективность фенобарбитала при лечении хронической бессонницы.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Бензодиазепины

Препараты этой группы действуют на те же рецепторы, что и Z-препараты, о которых написано выше, но их действие несколько отличается, из-за чего они более склонны вызывать зависимость и другие побочные эффекты. Эти препараты используют для успокоения и избавления от тревоги. При этом они ухудшают качество сна так же, как и барбитураты.

Бензодиазепины безопасны при кратковременном использовании, указанном в инструкции, но при более длительном приеме обладают потенциальной опасностью для здоровья. При длительном приеме они могут приводить к снижению памяти и интеллекта, сохраняющихся после отмены препарата. Также в этом случае их эффективность падает, а прекращение приема может привести к повышенной тревожности и возбудимости, возвращению бессонницы и другим неприятным симптомам.

В проекте клинических рекомендаций российского общества сомнологов указано, что два бензодиазепина имеют доказанный положительный эффект на сон: лоразепам и нитразепам. Однако влияние нитразепама на сон практически не исследовалось, а клинические исследования показали, что вред от побочных эффектов лоразепама значительно превышает возможную пользу от его приема.

Другие бензодиазепины, назначаемые в России для улучшения сна, не прошли качественных клинических испытаний для лечения бессонницы, поэтому их эффективность неизвестна. К ним относятся клоназепам, диазепам, феназепам, оксазепам.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Антиконвульсанты

Эти препараты еще называют противосудорожными. Их применяют в основном для лечения эпилепсии. В России для лечения хронической бессонницы иногда назначают тиагабин, габапентин и другие препараты из этой группы. Данных об их эффективности для лечения хронической бессонницы недостаточно.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Аминокислоты

Аминокислоты — это небольшие молекулы, из которых строятся белки. Также аминокислоты применяются в организме для других целей. Некоторые из них используются для синтеза нейромедиаторов в мозгу или сами представляют собой нейромедиаторы, поэтому теоретически могут влиять на психические процессы.

Глицин. Нейромедиатор, снижающий активность некоторых нейронов в мозгу. По этой причине производители препаратов с глицином утверждают, что они могут оказывать успокаивающее и снотворное воздействие, но исследований о влиянии глицина на бессонницу, удовлетворяющих критериям качества, описанным выше, не проводилось.

Триптофан. Из него в организме синтезируется нейромедиатор серотонин, который помимо прочего регулирует сон. При исследованиях влияния триптофана на лечение хронической бессонницы препарат показал небольшое и клинически незначимое увеличение продолжительности сна по сравнению с плацебо.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Блокаторы гистаминовых рецепторов

Препараты этой группы в народе называют антигистаминными. Их применяют для лечения аллергии. Вещество гистамин, действие которого блокируют эти препараты, играет роль при развитии аллергических реакций. Также гистамин участвует в передаче нервных сигналов в мозгу, где поддерживает состояние бодрствования.

Некоторые из препаратов этой группы блокируют действие гистамина в мозгу, отчего люди, принявшие их, становятся сонливыми. По этой причине некоторые врачи рекомендуют их для помощи при бессоннице.

Дифенгидрамин — «Димедрол». Исследования показали, что препарат практически не помогает при бессоннице.

Доксиламин. На людях, страдающих хронической бессонницей, исследований не проводилось.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Травяные препараты

Некоторые люди с бессонницей принимают препараты лекарственных трав, так как считают, что они эффективны, а также безопаснее искусственно синтезированных лекарств. Однако такие стереотипы не подтверждаются исследованиями и могут нанести вред: человек будет лечиться бесполезными травами вместо получения качественной помощи с доказанной эффективностью.

Валериана. Исследования не показали клинически значимых улучшений при приеме валерианы по сравнению с плацебо.

Пустырник. Исследований о влиянии пустырника на сон не проводилось.

Препараты, которые могут назначить при лечении бессонницы

Антипсихотики — нейролептики

Препараты этой группы иногда назначают для лечения хронической бессонницы, так как некоторые из них оказывают седативный эффект. Для лечения бессонницы врачи назначают такие антипсихотики, как кветиапин, оланзапин или клозапин, но никакой доказанной эффективности их помощи при хронической бессоннице нет. К тому же из-за них могут развиться серьезные побочные эффекты, поэтому для их назначения необходимы серьезные основания.

Как подбирают лекарственную терапию для лечения хронической бессонницы

Виктор Лебедев

психиатр

Для начала надо определиться с диагнозом пациента. Нет смысла лечить изолированную бессонницу у пациента с депрессией или тревожным расстройством. Сами по себе нарушения сна — это частый спутник психических расстройств. Они отдельный фактор риска, например, для совершения суицидальных попыток, и указывают на серьезные изменения в витальных функциях.

Если иное психическое расстройство исключено и мы можем говорить об инсомнии как отдельном нарушении, то начинать надо с минимальных доз препаратов. В подборе препаратов следует ориентироваться на противопоказания и переносимость препаратов.

Начинают с самых мягких по действию препаратов: например, тех, что воздействуют на гистаминовую систему, но иногда сразу назначают Z-препараты или транквилизаторы. Последние не рекомендованы для постоянного использования, но иногда пациент готов принимать только их. Алгоритм действия зависит от личных предпочтений врача больше, чем от ассортимента препаратов в аптеке, и стройной системы для всей России вы не найдете.

Возможный алгоритм лечения бессонницы

Я не рекомендую заниматься самодиагностикой и самолечением, потому что в реальности все сложнее, чем написано в этой статье. Только опытный доктор может грамотно взвесить возможную пользу и риски от выбранного лечения. Не воспринимайте алгоритм, описанный ниже, как руководство. Рекомендации рассчитаны на «идеального пациента в вакууме», а в реальной жизни таких не встречается.

Ваш случай, скорее всего, будет иметь свои особенности. Например, некоторые люди не могут принимать рекомендованные препараты из-за противопоказаний, для кого-то стоимость психотерапии будет слишком высокой, а кто-то живет вдали от крупных городов и ему трудно провести полноценную диагностику. Может быть, человек уже принимает лекарство, которое не стоит сочетать с тем, что рекомендовано в алгоритме. Есть много возможных причин, и только профессионал сможет подобрать лечение, которое подойдет конкретному человеку.

Сам алгоритм я взял из руководства Британской ассоциации психофармакологии с учетом рекомендаций из руководства Американской академии медицины сна.

Консенсус по доказательно обоснованным способом лечениея бессонницы, парасомнии инарушения циркадного ритма — Британская ассоциация психофармакологииPDF, 558 КБ

Воспринимайте эту схему как подсказку. Если вы увидите, что рекомендации врача расходятся с ней, то вы можете спросить, почему он выбрал такую тактику лечения, лучше поймете логику, которая стояла за его выбором, и сможете обсудить этот выбор, имея на руках аргументы.

Лечение от хронической бессонницы может стоить около 40 000 Р

Назначение	Цена
Психотерапия, 7 сессий	28 000 Р
2 приема сомнолога	8000 Р
Анализы	6000 Р
Z-препарат	1000 Р

Психотерапия, 7 сессий

28 000 Р

2 приема сомнолога

8000 Р

Z-препарат

1000 Р

Что еще нужно знать о лечении бессонницы

Если эффективность препарата не доказана, это не всегда значит, что он не помогает. Например, мне хорошо помогал клозапин, а мой дедушка говорил, что ему в прошлом помогал быстро засыпать феназепам. Для обоих препаратов не проводилось качественных исследований об их влиянии на бессонницу. Возможно, они помогли нам с дедушкой благодаря эффекту плацебо, а возможно, они реально работают. Просто никто научно не проверял.

Про некоторые препараты мы знаем, что они точно не работают, а про эффективность других мы знаем пока недостаточно, и в этой статье между этими типами препаратов не всегда есть различие. Если вам или вашим близким помог препарат с недоказанной эффективностью, то в этом нет никакой магии. Так бывает. И хорошо, что помог.

В любом случае, если вы собираетесь начать лечение хронической бессонницы или уже попробовали что-то, но это не помогло, то имеет смысл предложить врачу попробовать то, что доказало свою эффективность.

Запомнить

1. Если у вас проблемы со сном, то проверьте, все ли в порядке с гигиеной сна, нет ли для бессонницы внешних причин и не принимаете ли вы веществ, способных нарушить сон.
2. Если бессонница длится менее трех месяцев и у нее есть понятная краткосрочная причина, то подождите. Может быть, все наладится само.
3. Если первые два пункта не про вас и вы подозреваете у себя хроническую бессонницу, пройдите диагностику у психиатра или сомнолога.
4. После диагностики начните терапию бессонницы с помощью когнитивно-поведенческой терапии и терапии другого психического расстройства, если оно есть.
5. Из безопасных лекарств с доказанной эффективностью для лечения хронической бессонницы в России продаются Z-препараты и мелатонин, но последний помогает только людям старше 55 лет.

Arpimed

Сообщите своему врачу, если Вы принимаете, недавно принимали или могли бы принимать любые другие лекарства. Особенно важно отметить следующие лекарственные препараты:

При необходимости Ваш  лечащий врач  снизит дозу данных лекарств, прежде чем  использовать лоразепам.

Избегайте употребления алкоголя при приеме лоразепама, поскольку это может увеличить седативные свойства лекарства.

Сообщите своему врачу или фармацевту, если Вы принимаете Лоразепам, прежде чем использовать любые-другие препараты или при стационарном лечении.  

У некоторых пожилых пациентов могут наблюдаться головокружения и обмороки после приема Лоразепама.

При приеме Лоразепама существует риск развития привыкания, что и может привести к    постепенному уменьшению эффективности  через нескольких недель приема Лоразепама.    

Лоразепам имеет потенциал развития зависимости, в частности  у пациентов с наличием в анамнезе истории злоупотребления алкоголем и / или рекреационными препаратами.

При обычном режиме приема Лоразепама развитие зависимости маловероятно, но риск возрастает при повышении дозы и увеличении длительности лечения, а также у пациентов с наличием в анамнезе истории злоупотребления алкоголем и / или рекреационными препаратами или у пациентов с расстройством личности. Поэтому следует избегать приема лоразепама у пациентов с наличием в анамнезе истории злоупотребления алкоголем и / или рекреационными препаратами.

Зависимость может  привести к развитию синдрома отмены, особенно при внезапном прекращении лечения.  Поэтому необходимо проводить отмену  препарата постепенно.

При приеме лоразепама длительностью  более чем 4 недель, Ваш лечащий врач должен  провести изучение картины периферической крови, а также биохимический анализ крови на предмет печеночных маркеров, так как лекарства данной группы могут привести к  нарушению функции печени.

Длительный прием Лоразепама может привести к развитию лекарственной зависимости.  Поэтому обычно Лоразепам назначают короткими курсами длительностью от нескольких дней до 4 недель,  включая период снижения дозы и отмены препарата. Это уменьшает риск развития лекарственной зависимости или неблагоприятных побочных эффектов наблюдающихся при отмене  препарата. (См. Раздел «Отмена Лоразепама»).

Дозу Лоразепама следует увеличивать постепенно  для избежания  развития побочных эффектов.

Вечерняя доза должна быть выше дневных доз препарата.

Как принимать Лоразепам

Лоразепам следует принимать в точности так, как назначено врачом. Если у вас есть какие-то сомнения, то вам следует проконсультироваться с  Вашим лечащим врачом.

При применении Лоразепама для лечения тревоги и бессонницы, лечение обычно длится  от нескольких дней  до 4 недель, включая период снижения дозы и отмены препарата.

Врач должен назначить самую низкую эффективную дозу, рассчитанную на максимально возможный  короткий период приема препарата.

Таблетки лоразепама необходимо проглотить запивая водой. 

 

Взрослые и дети старше 13 лет

При тревожном состоянии суточная доза Лоразепама составляет  1-4 мг, принимаемая разделенными дозами. Ваш лечащий врач определит частоту приема Лоразепама. Не рекомендуется принимать Лоразепам детям младше 12 лет при  тревожных состояниях.

При нарушениях снаназначают 1-2 мг Лоразепама перед сном. Перед приемом препарата  вы должны быть уверены в том, что сможете поспать 7-8 часов.

2-3 мг Лоразепама назначают на ночь перед  хирургическим вмешательством и 2-4 мг за 1-2 часа до хирургического  вмешательства.

 

Дети от 5 до 13 лет

При хирургическом вмешательстве доза обычно составляет  0,5 -2,5 мг ( в зависимости от веса вашего ребенка) принимая  за час до данной процедуры.

Не рекомендуется применять Лоразепам детям от 5 до 13 лет для лечения тревожных состояний и нарушений сна, а также  детям в возрасте до 5 лет.

 

Пожилой возраст

Врач должен назначить Лоразепам  лицам пожилого возвраста или истощенным пациентам в низких дозах.

Препарат может быть эффективен при приеме половины или даже меньшей рекомендуемой дозы у пожилых пациентов, однако в случае необходимости доза должна быть откорректирована.

 

Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью

При нарушении функции почек или легкой и умеренной степени печеночной недостаточности разрешается  принимать Лоразепам только в низких дозах.

Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью прием Лоразепама противопоказан.

 

Если Вы забыли принять Лоразепам

Если вы забыли принять Лоразепам для лечения тревожного состояния  и если от назначенного времени приема прошло меньше 3 часов,  вы должны принять его, как только вы вспомните. Если  от назначенного времени прошло более 3 часов, не волнуйтесь, примите последующую дозу в назначенное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы компенсировать  пропущенную.

Если Вы забыли принять Лоразепам для лечения нарушении сна, примите его, если уверены, что вы в состоянии поспать 7-8 часов  после приема препарата.

 

Если Вы употребили больше Лоразепама, чем рекомендовано

Если Вы употребили больше Лоразепама, чем предписано врачом, немедленно обратитесь за медицинской помощью, позвоните врачу или обратитесь  в ближайшую больницу. Возьмите с собой упаковку лекарства, даже если там не осталось таблеток.

 

Отмена Лоразепама

После прохождения назначенного курса лечения , Ваш лечащий врач примет решение относительно продления дальнейшего лечения. 

Дозу и частоту приема Лоразепама следует  снизить постепенно до прекращении приема препарата. Это позволяет вашему организму приспосабливаться к отсутствию Лоразепама, и снизить  риск развития неблагоприятных эффектов при отмене препарата. Ваш врач объяснит вам, как это сделать.

Если у Вас есть дополнительные вопросы по применению препарата, обратитесь к лечащему врачу или фармацевту.

 

Синдром отмены

При внезапном прекращении приема Лоразепама могут возникнуть симптомы отмены, такие как головные, мышечные боли, тревожность, напряженность, депрессия, беспокойство, головокружения, тошнота, диарея, потеря аппетита, спутанность, раздражительность, возбужденность, тремор, боли в животе, нарушения сердечного ритма, кратковременная потеря памяти, повышенние  температуры тела и  потоотделение.  Возможен рецидив бессонницы.  Если у Вас имеется какое-либо из указанных симптомов, обратитесь к вашему врачу.    

Не следует прекращать прием Лоразепама внезапно. Это может привести  к более серьезным симптомам отмены, таким как потеря чувства реальности,  ощущение нереальности происходящего  или оторванности от повседневной жизни,  потеря способности чувствовать эмоции.  

У некоторых пациентов наблюдается онемение или покалывание рук или ног, рвота, звон в ушах, мышечные подёргивания, галлюцинации, судороги и повышенная  чувствительность к свету, звуку и  прикосновениям. Если у Вас имеются какие-либо из указанных симптомов, немедленно обратитесь к врачу. 

Борьба с бессонницей: какие напитки и продукты помогают заснуть?

Ищите снотворное, которое положит конец бессонным ночам? Отложите в сторону таблетки: они могут вызывать привыкание, вредить организму или производить совершенно неожиданный эффект.  Ведь что нужно, чтобы уснуть? – Надо «успокоить» свой мозг. К счастью, это можно сделать с помощью самых обычных продуктов. Ученые составили настоящее снотворное меню.

1. Продукты, богатые триптофаном.

После вкусного обеда полагается поспать…А если пообедать курочкой или индейкой, глаза сами начинают закрываться. Это происходит из-за аминокислоты под названием триптофан.  А теперь записывайте: с пищей мы получаем триптофан → триптофан помогает производить ниацин (он же витамин B3) → ниацин, в свою очередь, помогает синтезировать серотонин → серотонин выполняет роль успокоительного и является главным снотворным гормоном. Серотонин – очень полезный гормон: он влияет не только на способность спокойно и крепко спать , но и поднимает настроение и увеличивает болевой порог.

 Яйца – хотя яйца принято есть на завтрак, тем не менее это один из главных источников триптофана. Яичница с сыром – отличная идея для снотворного ужина. Кальций, содержащийся в сыре, усиливает эффект.

 

 

Птица – гусь, утка, индейка, курица, в мясе всех этих птиц высоко содержание триптофана. Если Вы перекусите, скажем, индейкой, уснуть будет легче.

 

 

 

 

2. Продукты, богатые углеводами.

Углеводная пища  стимулирует синтез инсулина, который  очищает кровь от аминокислот, конкурирующих с триптофаном. Больше триптофана попадает в  мозг → больше серотонина производится → Вам легче уснуть.

Хлеб и злаки – эти продукты не только понижают уровень холестерина в крови, но и способствуют хорошему сну, особенно если сочетать их с яйцами и птицей.  К высокоуглеводной пище также относят  фасоль, чечевицу, горох нут, арахис, семечки подсолнечника.

 

 

 

3. Продукты, богатые хлорофиллом.

Потребление в пищу зеленых листовых овощей, содержащих хлорофилл, вызывает синтез  вещества, напоминающего  опиум, которое действует как натуральное снотворное.

Листовой салат – уже много веков салат используется врачами как безопасный опиум-заменитель, ведь он оказывает успокоительное и обезболивающее действие. Попробуйте выжать сок из салата: стакан этого зелья за час до сна – и Вы спокойно спите всю ночь. Кроме того, этот чудо-продукт отлично успокаивает нервы.

 

 

Шпинат – настоящее сокровище для крепкого сна. Шпинат содержит питательные вещества, которые контролируют кислоты в организме, регулируют уровень глюкозы в крови и оказывают противовоспалительное действие. Он поможет Вам расслабиться и уснуть.

 

 

Все эти продукты помогают избавиться от бессонницы. Но это вовсе не означает, что нужно наедаться перед сном. Оптимальный интервал для перекуса от часа до четырех часов перед тем как ложиться спать.

Спокойной ночи и … приятного аппетита!

Центр нарушений сна (Центр сомнологии) – МЕДСИ

Диетологи назвали лучший продукт для хорошего сна

17 сентября руководитель центра сомнологии клинико-диагностического центра «МЕДСИ» в Москве Татьяна Сурненкова в беседе с «Известиями» назвала секрет здорового сна.

Читать подробнее   iz.ru 27.10.2021

«Музыка мозга» – способ справиться со стрессом и улучшить память

Что такое «музыка мозга», как создается и почему, в отличие от классической, такая музыка намного лучше помогает бороться с ежедневными стрессами, рассказала Татьяна Сурненкова, врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории, сомнолог, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне.

Читать подробнее   popmech.ru 25.10.2021

Уролог назвал способы сохранить мужское здоровье

Руководитель центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ Татьяна Сурненкова рассказала «Известиям» о неочевидных причинах частого мочеиспускания и снижения потенции у мужчин. По ее словам, эти симптомы могут говорить о наличии обструктивного апноэ сна или болезни остановок дыхания во сне.

Читать подробнее   iz.ru 19.10.2021

Россияне рассказали о проблемах со сном

Руководитель центра сомнологии клинико-диагностического центра «МЕДСИ» Татьяна Сурненкова раскрыла секреты здорового сна. Она утверждает, что для этого нужно не мешать организму уснуть, исключить переизбыток кофеина и дневной сон, а также позаботиться об «информационной детоксикации», не смотреть телевизор и не заходить в соцсети.

Читать подробнее   news.ru 12.10.2021

Кто из звезд страдал от бессонницы и как наладить сон – инструкция от врача-сомнолога

Татьяна Алексеевна Сурненкова, руководитель центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач-сомнолог высшей квалификационной категории, врач функциональной диагностики высшей категории, рассказала, чем может обернуться бессонница.

Читать подробнее   passion.ru 03.10.2021

Врач назвала неочевидную причину частого мочеиспускания и снижения потенции у мужчин

При обращении к урологу самыми частыми жалобами мужчин являются ночное мочеиспускание и снижение потенции, однако эти симптомы могут быть признаками обструктивного апноэ сна или болезни остановок дыхания во сне. Об этом рассказала руководитель центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ Татьяна Сурненкова.

Читать подробнее    medargo.ru 24.09.2021

Как сделать сон здоровым? Советы сомнолога

Руководитель центра Клинико-диагностического центра «МЕДСИ» в Москве Татьяна Сурненкова советует ложиться спать в промежутке 22:00–23:00, но только в том случае, если вы чувствуете усталость и хотите спать.

Читать подробнее    zirki.info 22.09.2021

Секрет здорового сна – осознанно не&nbspмешать организму уснуть

Об этом в пятницу, 17 сентября, «Известиям» сообщила руководитель центра сомнологии Клинико-диагностического центра «МЕДСИ» на Красной Пресне Татьяна Сурненкова.

Читать подробнее    iz.ru 17.09.2021

Глазки закрывай: медики раскрыли секреты правильного засыпания

Руководитель центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ в Москве Татьяна Сурненкова рассказала о правилах здорового сна.

Читать подробнее    iz.ru 17.06.2021

Здоровый сон: как правильно спать и как уснуть, если нестабильный график

Руководитель Центра сомнологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики высшей категории Татьяна Сурненкова дала рекомендации, как научить себя засыпать.

Читать подробнее    ru.sputnik.md 21.03.2021

Как плохой сон «ударит» по вашему кошельку, и что с этим делать

Сурненкова Татьяна Алексеевна, руководитель Центра сомнологии клинико‑диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне описала последствия хронической бессонницы.

Читать подробнее    glagol.press 24.02.2021

Лечь и заснуть: советы врача для борьбы с бессонницей

Руководитель Центра сомнологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики высшей категории Татьяна Сурненкова поделилась рекомендациями, как решить проблемы со сном.

Читать подробнее    ru.sputnik.md 15.02.2021

Что будет c организмом, если не спать несколько суток

Какими последствиями для здоровья грозит недостаток сна, рассказала Татьяна Сурненкова, врач функциональной диагностики, сомнолог, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач высшей квалификационной категории.

Читать подробнее    jv.ru 15.02.2021

Как справиться с бессонницей: восемь советов от врача

Татьяна Сурненкова, руководитель Центра сомнологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики высшей категории, дала 8 советов о том, как справиться с бессонницей.

Читать подробнее    rsport.ria.ru 11.02.2021

Почему возникает бессонница, и как научиться быстро засыпать

Руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра «МЕДСИ» на Красной Пресне, врач-сомнолог высшей квалификационной категории, врач функциональной диагностики высшей категории, дала работающие советы о том, как быстро уснуть.

Читать подробнее    passion.ru 10.02.2021

Спать хочется, но не можется: 7 причин бессонницы

Сурненкова Татьяна Алексеевна, Руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики отделения неврологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне рассказала о причинах бессонницы.

Читать подробнее    medium.com 14.12.2020

Сомнолог объяснила, сколько необходимо спать подросткам и взрослым

Врач-сомнолог Татьяна Сурненкова, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики отделения неврологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне объяснила, как регулируются два режима жизнедеятельности человека — активной фазы и сна

Читать подробнее    vm.ru 30.10.2020

Апатия и головные боли: названы последствия дефицита

Врач-сомнолог Татьяна Сурненкова Руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики отделения неврологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне рассказала о последствиях дефицита сна.

Читать подробнее   mir24.tv 30.10.2020

Сон – роскошь или необходимость? Сомнологи рекомендуют: спать нужно долго и с удовольствием

Руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач-сомнолог, врач функциональной диагностики отделения неврологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне Татьяна Сурненкова объяснила, с чем связаны нарушения сна.

Читать подробнее    riafan.ru 30.10.2020

Почему днем хочется спать: причины и способы борьбы с сонливостью в дневное время

Врач функциональной диагностики, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне Татьяна Сурненкова объяснила причины и способы борьбы с сонливостью в дневное время.

Читать подробнее    riafan.ru 19.08.2020

Что делать, чтобы не уснуть за рулем?

Татьяна Сурненкова, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики отделения неврологии КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне рассказала о причинах сонливости водителя.

Читать подробнее    jv.ru 03.07.2020

Загадки лунатизма: редкое заболевание, особенности психики или общение с потусторонним миром?

Фрис Ян Евгеньевич, руководитель центра неврологии, вертебрологии и психосоматики Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач-невролог – рассказал о диагностике и причинах возникновения лунатизма.

Читать подробнее    earth-chronicles.ru 05.03.2020

Снижение работоспособности, ожирение, ранние морщины и другие удручающие последствия бессонницы

Сурненкова Татьяна Алексеевна, руководитель центра сомнологии клинико-диагностического центра «МЕДСИ» на Красной Пресне, врач-сомнолог, врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории, рассказала о причинах и последствиях бессонницы.

Читать подробнее    passion.ru 04.02.2020

Вы храпите? Срочно к врачу!

Татьяна Сурненкова, руководитель центра сомнологии клинико-диагностического центра МЕДСИ, рассказала о причинах храпа.

Читать подробнее    mirnov.ru 21.11.2019

Спокойной ночи. Часть 2

Татьяна Сурненкова, сомнолог, врач функциональной диагностики, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, дает советы, которые помогут уснуть и выспаться.

Читать подробнее    msk.mr7.ru 07.11.2019

Вы храпите? Срочно к врачу!

Татьяна Сурненкова, руководитель Центра сомнологии клинико-диагностического центра МЕДСИ, составила перечень рекомендаций по лечению храпа.

Читать подробнее    НОВЫЙ ВТОРНИК 05.11.2019

Если хочешь быть здоров, надо спать не менее 7,5 часов

О том, что такое здоровый сон и как помочь людям, особенно жителям мегаполисов, постоянно пребывающим в стрессе, победить бессонницу и проблемы со сном, говорили участники Российско-германской научно-практической конференции по проблемам сомнологии «Здоровый сон, современные аспекты», которая прошла 16 октября в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Красной Пресне.

Читать подробнее    medblog.su 24.10.2019

Спокойной ночи!

Зачем нужно тяжелое одеяло, при какой температуре в комнате крепче спится и как прекратить думать перед сном, рассказала Татьяна Сурненкова, сомнолог, врач функциональной диагностики, руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне.

Читать подробнее   msk.mr7.ru 17.10.2019

Звени, мой будильник!

Сурненкова Татьяна Алексеевна, Руководитель центра сомнологии, врач функциональной диагностики, рассказывает поможет ли будильник со спецэффектами проснуться быстро и безболезненно.

Смотреть подробнее    1 Канал, Доброе утро! 10.04.2019

Как музыка влияет на наш мозг

О том, как можно регулировать свое состояние при помощи музыки, и как современная медицина использует ее для лечения тревоги и депрессии, рассказывает руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики отделения неврологии Татьяна Сурненкова.

Читать подробнее    mir24.tv. 26.09.2018

Как раз и навсегда избавиться от храпа

О том, какие виды храпа существуют и как с ними бороться, рассказала руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне Татьяна Сурненкова.

Читать подробнее    mir24.tv. 24.08.2018

Забыть о бессоннице и спать спокойно

Руководитель Центра сомнологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне, врач функциональной диагностики отделения неврологии Татьяна Сурненкова рассказала о причинах бессонницы.

Читать подробнее    mir24.tv. 23.08.2018

Не наяву, а во сне: как правильно высыпаться и побороть сонливость

Во Всемирный день сна корреспондент «МИР 24» узнала, почему гаджеты негативно влияют на сон и как научиться быстро засыпать. Об этом рассказала врач функциональной диагностики, сомнолог, руководитель Центра сомнологии клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне Татьяна Сурненкова.

Читать подробнее    mir24.tv. 16.03.2018

Сравнить Текущие Бессонница средства и препараты с Рейтинги и Отзывы

40 подмигивает capsuleOn LabelOTCReviewsacadryl elixirOn LabelOTCReviewsaceta-gesic 12,5 мг-325 мг tabletOn LabelOTCReviewsacetadrylOn LabelOTCReviewsacetaminophen EX ул снотворное tabletOn LabelOTCReviewsacetaminophen PMON LabelOTCReviewsacetaminophen вечера tabletOn LabelOTCReviewsacetaminophen вечера Xtra strengthOn LabelOTCReviewsacetaminophen-diphenhydramineOn LabelOTCReviewsacetaminophen-сон помощи вечера tabletOn LabelOTCReviewsadded рельеф сила боли вечер tabletOn LabelOTCReviewsadult аллергия capsuleOn LabelOTCReviewsadvil PMON LabelOTCReviewsadvil вечер tabletOn LabelOTCReviewsaid для сна tabletOn LabelOTCReviewsalbertsons diphedryl capsuleOn LabelOTCReviewsalbertsons экс-й не-ас вечера tabletOn LabelOTCReviewsalbertsons снотворного tabletOn LabelOTCReviewsaledryl elixirOn LabelOTCReviewsaler-Capson LabelOTCReviewsaler-Дрыль tabletOn LabelOTCReviewsalertab tabletOn LabelOTCReviewsalertab tabletOn LabelOTCReviewsaleve вечера На LabelOTCReviewsalka-сельтерской плюс allergyOn LabelOTCReviewsalledryl elixirOn LabelOTCReviewsaller мед capsuleOn LabelOTCReviewsaller-г-Timeon LabelOTCReviewsallergia-с capsuleOn LabelOTCReviewsallergy 25 мг tabletOn LabelOTCReviewsallergy capsuleOn LabelOTCReviewsallergy elixirOn LabelOTCReviewsallergy мед capsuleOn LabelOTCReviewsallergy medicationOn LabelOTCReviewsallergy лекарства capsuleOn LabelOTCReviewsallergy медицины полное облегчение capsuleOn LabelOTCReviewsallergy (diphenhyd) 12.5 мг / 5 мл пероральная рельеф liquidOn LabelOTCReviewsallergy (дифенгидрамин) 25 мг tabletOn LabelOTCReviewsallergy рельеф tabletOn LabelOTCReviewsallergy тяжелой 12,5 мг-500 мг tabletOn LabelOTCReviewsallergy tabletOn LabelOTCReviewsallerjec-10 solutionOn LabelRXReviewsallerjec-50 solutionOn LabelRXReviewsaltaryl elixirOn LabelOTCReviewsambien CRON LabelRXReviewsanti-Hist capsuleOn LabelOTCReviewsanti-HYST capsuleOn LabelOTCReviewsanti- кашлевой syrupOn LabelRXReviewsantihist 12,5 мг / 5 мл пероральная elixirOn LabelOTCReviewsantihistamine 25 мг tabletOn LabelOTCReviewsantihistamine аллергии capsuleOn LabelOTCReviewsantihistamine tabletOn LabelOTCReviewsantitussive кашель syrupOn LabelOTCReviewsantitussive кашель syrupOn LabelOTCReviewsantitussive сироп от кашля 100 мг / 5 mlOn LabelOTCReviewsapap вечера внутр ул tabletOn LabelOTCReviewsapap вечера дополнительная прочность tabletOn LabelOTCReviewsapap вечера tabletOn LabelOTCReviewsapap-дифенгидрамин tabletOn ЭтикеткаOTCReviewsapap-pm таблетка на этикеткеOTCRобзоры раствор карладрила на этикетке RXReviewsarthritis основа 200 мг tabletOn LabelOTCReviewsarthritis основа 500 мг tabletOn LabelOTCReviewsarthritis основа tabletOn LabelOTCReviewsarthritis основа таблетки с замедленным высвобождением (энтеросолюбильное покрытие) На LabelOTCReviewsaspirin 250 мг-ацетаминофен мг-дифенгидрамин 38 мг tabletOn LabelOTCReviewsaspirin бесплатно anacin вечера tabletOn LabelOTCReviewsaspirin бесплатно головная боль вечера tabletOn LabelOTCReviewsaspirin бесплатно вечера tabletOn LabelOTCReviewsbanophenOn LabelOTCReviewsbanophen capsuleOn LabelOTCReviewsbaramine capsuleOn LabelRXReviewsbayer выберите 200 мг tabletOn LabelOTCReviewsbayer выберите 500 мг tabletOn LabelOTCReviewsbayer выберите 500 мг-15 мг tabletOn LabelOTCReviewsbayer выбрать ночное время боль tabletOn LabelOTCReviewsbayer выберите tabletOn LabelOTCReviewsbayer выберите tabletOn LabelOTCReviewsbeldin syrupOn LabelOTCReviewsbelix elixirOn LabelOTCReviewsbelsomraOn LabelRXReviewsben-а-Vance solutionOn LabelRXReviewsben-allergin-10 раствор на этикеткеRXОтзывыбен-аллергин-50 раствор на л abelRXReviewsben-Rex 50 solutionOn LabelRXReviewsben-рекс capsuleOn LabelRXReviewsben-рекс solutionOn LabelRXReviewsben-Tann suspensionOn LabelRXReviewsbena-d-10 solutionOn LabelRXReviewsbena-D50 solutionOn LabelRXReviewsbenadrilina capsuleOn LabelOTCReviewsbenadrilina liquidOn LabelOTCReviewsbenadrylOn LabelOTCReviewsbenadryl allergyOn LabelOTCReviewsbenadryl аллергия быстрого dissolv stripOn LabelOTCReviewsbenadryl красители аллергия capsuleOn LabelOTCReviewsbenadryl fastmelt таблетка, chewableOn LabelOTCReviewsbenadryl solutionOn LabelRXReviewsbenadryl STERI дозы syringeOn LabelRXReviewsbenadryl стерильными-флакон solutionOn LabelRXReviewsbenahist-10 solutionOn LabelRXReviewsbenahist-50 solutionOn LabelRXReviewsbenaphen elixirOn LabelOTCReviewsbenatab tabletOn LabelRX / OTCReviewsbendramine capsuleOn LabelRXReviewsbendramine-25 capsuleOn LabelRXReviewsbendramine-50 capsuleOn LabelRXReviewsbendylate capsuleOn LabelRXReviewsbendylate solutionOn LabelRXReviewsbenoject-10 solutionOn LabelRXReviewsbenoject- 50 solutionOn LabelRXReviewsbentrac 25 capsuleOn LabelRXReviewsbentrac 50 capsuleOn LabelRXReviewsbentrac elixirOn LabelRXReviewsbenylin 15 мг / 5 мл syrupOn LabelOTCReviewsbenylin liquidOn LabelOTCReviewsbenylin syrupOn LabelOTCReviewsbet-р-отдыха бенадрил аллергии таблетки tabletOn LabelOTCReviewsbydramine syrupOn LabelOTCReviewscalhistryl capsuleOn LabelRXReviewscalhistryl solutionOn LabelRXReviewscalm-помощь tabletOn LabelOTCReviewschild в, холодный disintegratingOn LabelOTCReviewschild в и allergyOn аллергии liquidOn LabelOTCReviewschildren в ЭтикеткаOTCОтображает детский эликсир от аллергииНа этикеткеOTCRпросматривает детские лекарства от аллергии 12.5 мг / 5 мл пероральная антигистаминное aurodryl elixirOn LabelOTCReviewschildren по аллергии reliefOn LabelOTCReviewschildren в elixirOn LabelOTCReviewschildren по аллергии полной 12,5 мг / 5 мл ротовой жидкости antihistaminesOn LabelOTCReviewschildren в Бенадрил allergyOn LabelOTCReviewschildren по аллергии 12,5 мг распадающейся tabletOn LabelOTCReviewschildren в diphenhydramineOn LabelOTCReviewschildren в валь-Дрыль allergyOn LabelOTCReviewschildrens аллергии elixirOn LabelOTCReviewschildrens аллергии медицина elixirOn LabelOTCReviewscold reliefOn LabelOTCReviewоблегчение от холода 2 мг-12.5 мг-15 мг-500 мг tabletOn LabelOTCReviewscold рельеф tabletOn LabelOTCReviewscold рельеф таблетка, effervescentOn LabelOTCReviewscomplete allergyOn LabelOTCReviewscomplete аллергия capsuleOn LabelOTCReviewscomplete аллергия лекарство tabletOn LabelOTCReviewscomplete аллергия рельеф tabletOn LabelOTCReviewscompoz 50 мг tabletOn LabelOTCReviewscough контроля (дифенгидрамин) syrupOn LabelOTCReviewscough подавитель 15 мг / 5 мл syrupOn LabelOTCReviewscough ослабляющих liquidOn LabelOTCReviewscough подавитель syrupOn LabelOTCReviewscough подавитель syrupOn LabelOTCReviewscough сироп-антигистаминное syrupOn LabelOTCReviewscpc-dramin solutionOn LabelRXReviewscvs аллергия для tabletOn LabelOTCReviewscvs аллергия tabletOn LabelOTCReviewscvs головной боль вечер tabletOn LabelOTCReviewscvs -Аспирин вечер tabletOn LabelOTCReviewsdalmane capsuleOn LabelRXReviewsdayvigo 10 мг таблетки hypnoticsOn LabelRXReviewsdi-Дрылите solutionOn LabelRXReviewsdiahist elixirOn LabelRXReviewsdibenil capsuleOn LabelRX / OTCReviewsdibeni л solutionOn LabelRXReviewsdihydrex solutionOn LabelRXReviewsdiph-аль аллергии capsuleOn LabelOTCReviewsdiphamine solutionOn LabelRXReviewsdiphedrylOn LabelOTCReviewsdiphedryl allergyOn LabelOTCReviewsdiphedryl аллергии рельеф таблетки, chewableOn LabelOTCReviewsdiphedryl ребенок liquidOn LabelOTCReviewsdiphedryl ясно elixirOn LabelOTCReviewsdiphedryl tabletOn LabelOTCReviewsdiphenOn LabelRX / OTCReviewsdiphen аф liquidOn LabelOTCReviewsdiphen кашель syrupOn LabelRX / OTCReviewsdiphen-аллергии capsuleOn LabelRXReviewsdiphenadryl elixirOn LabelOTCReviewsdiphencen-10 solutionOn LabelRXReviewsdiphencen -50 solutionOn LabelRXReviewsdiphendryl capsuleOn LabelOTCReviewsdiphenedryl capsuleOn LabelOTCReviewsdiphenhistOn LabelOTCReviewsdiphenhist solutionOn LabelRXReviewsdiphenhydramine capsuleOn LabelRX / OTCReviewsdiphenhydramine цитрат таблетка, disintegratingOn LabelOTCReviewsdiphenhydramine кашель syrupOn LabelRX / OTCReviewsdiphenhydramine hclOn LabelRX / OTCReviewsdiphenhydramine ВГК (сон) capsuleOn LabelRX / OTCОтзывы шприц дифенгидрамина с гидрохлоридом на этикеткеRXОтзывы шприц с дифенгидрамином min-i-jet9% NaCl раствор, внутривенная piggybackOn LabelRXReviewsdiphenmax таблетка, chewableOn LabelRXReviewsdiphenyl capsuleOn LabelOTCReviewsdiphenylin syrupOn LabelOTCReviewsdormalin tabletOn LabelRXReviewsdormarex 2 tabletOn LabelOTCReviewsdoxepin 6 мг таблетка hypnoticsOn LabelRXReviewsdoxepin hclOn LabelRXReviewsdoxepin ВКИ capsuleOn LabelRXReviewsdph-эликсир elixirOn LabelOTCReviewsdytan таблетка, chewableOn LabelRXReviewsdytuss syrupOn LabelRXReviewseasy сон tabletOn LabelOTCReviewseazzze painOn LabelOTCReviewsednadryl solutionOn LabelRXReviewsestazolamOn LabelRXReviewseszopicloneOn LabelRXReviewsexcedrin p.м. tabletOn LabelOTCReviewsexcedrin Pm tabletOn LabelOTCReviewsext ул обезболивание и сон tabletOn LabelOTCReviewsez конечен sleepOn LabelOTCReviewsfenylhist capsuleOn LabelRXReviewsflurazepam hclOn LabelRXReviewsforty подмигивает capsuleOn LabelOTCReviewsfp полной аллергии capsuleOn LabelRX / OTCReviewsfv противокашлевого кашель формула syrupOn LabelOTCReviewsfv ребенок аллергия elixirOn LabelOTCReviewsfv diphedryl аллергия tabletOn LabelOTCReviewsfv diphedryl capsuleOn LabelOTCReviewsfv обезболивающей конечен tabletOn LabelOTCReviewsfv сон помощь tabletOn LabelOTCReviewsgen-d-Phen syrupOn LabelOTCReviewsgenahist elixirOn LabelOTCReviewsgenapap вечера дополнительные силы tabletOn LabelOTCReviewsgeri-drylOn LabelOTCReviewsgoody в PMON LabelOTCReviewsharbermine elixirOn LabelRX / OTCReviewshca аллергии обезболивание tabletOn LabelOTCReviewshca без жерех вечера дополнительные силы tabletOn LabelOTCReviewshca -Аспирин 325 мг tabletOn LabelOTCReviewshca -Аспирин tabletOn LabelOTCReviewshca Reliever pm таблетка на этикеткеOTCReviewshca боль питчер tabletOn LabelOTCReviewshca общая медицина аллергии liquidOn LabelOTCReviewsheadache PMON LabelOTCReviewsheadache рельеф PMON LabelOTCReviewshealamine capsuleOn LabelOTCReviewshm противокашлевое syrupOn LabelOTCReviewshm diphedryl capsuleOn LabelOTCReviewshm обезболивающее / снотворное tabletOn LabelOTCReviewshm снотворное tabletOn LabelOTCReviewshm спать tabletOn LabelOTCReviewshydramine syrupOn LabelOTCReviewshydramyn syrupOn LabelRXReviewshyrexin solutionOn LabelRXReviewsibuprofen 200 мг-димедрол ВГК 25 мг capsuleOn LabelOTCReviewsibuprofen PMON LabelOTCReviewsibuprofen-димедрол цитрат 200 мг-38 мг tabletOn LabelOTCReviewskomadryl elixirOn LabelOTCReviewskosher заботятся аллергия рельеф liquidOn LabelOTCReviewsleg легкости вечер tabletOn LabelOTCReviewsleg обезболивающих вечерами tabletOn LabelOTCReviewslegatrin вечер tabletOn LabelOTCReviewslemborexant 10 мг tabletOn LabelRXReviewslodryl elixirOn LabelOTCReviewslorazepamOff LabelRXReviewslorazepam concentrateOff LabelRXReviewslorazepam эр Капсула 2 мг, пролонгированное высвобождение через 24 ч. LabelRXReviews.5 мг / 5 мл пероральной жидкой antihistaminesOn LabelOTCReviewsmapap PMON LabelOTCReviewsmasophen вечер tabletOn LabelOTCReviewsmdl антигистаминное elixirOn LabelOTCReviewsmdl снотворного tabletOn LabelOTCReviewsmedi-diphen syrupOn LabelOTCReviewsmedi-phedrylOn LabelOTCReviewsmedi-phedryl tabletOn LabelOTCReviewsmedi-сон макс прочность capsuleOn LabelOTCReviewsmedi-tabsOn LabelOTCReviewsmedi-вкладка PMON LabelOTCReviewsmidol PMON LabelOTCReviewsmidol время вечера ночи формула tabletOn LabelOTCReviewsmiles успокоительное tabletOn LabelOTCReviewsmotrin PMON LabelOTCReviewsmp ацетаминофена вечера tabletOn LabelOTCReviewsnaproxen вечера 220 мг-25 мг таблетки antihistaminesOn LabelOTCReviewsnaproxen-дифенгидрамин tabletOn LabelOTCReviewsnaraminOn LabelOTCReviewsnervine tabletOn LabelOTCReviewsnidryl elixirOn LabelRXReviewsnight время сброса судорога tabletOn LabelOTCReviewsnight время боль medicineOn LabelOTCReviewsnight время облегчение боли tabletOn LabelOTCReviewsnight помощь время сна tabletOn LabelOTCReviewsnight- капсула времени TCReviewsnight время рельефа судороги tabletOn LabelOTCReviewsnighttime liquidOn LabelOTCReviewsnighttime сон tabletOn LabelOTCReviewsnighttime аллергия reliefOn LabelOTCReviewsnighttime боль плюс сон 25 мг-500 мг / 15 мл перорального solutionOn LabelOTCReviewsnighttime сон aidOn LabelOTCReviewsnighttime сон Гелона LabelOTCReviewsnilin syrupOn LabelOTCReviewsnitetime снотворного tabletOn LabelOTCReviewsnon-ас Экс-й боль / снотворное tabletOn LabelOTCReviewsnon-ас тяжелой аллергия tabletOn LabelOTCReviewsnon-аспирин ночное 25 мг-500 мг tabletOn LabelOTCReviewsnon-аспирин PMON LabelOTCReviewsnon-аспирин вечер экс-strengthOn LabelOTCReviewsnon-аспирин тяжелой аллергия tabletOn LabelOTCReviewsnon-аспирин снотворного tabletOn LabelOTCReviewsnoradryl elixirOn LabelRXReviewsnordryl capsuleOn LabelRX / OTCReviewsnordryl Раствор на этикеткеRXОтзывыnu-med алледриловый эликсирНа этикеткеOTCReviewsnuprin для снятия аллергии, таблетка 25 мгНа этикеткеOTCRобзоры elOTCReviewsnytol quickcapsOn LabelOTCReviewsorestyl tabletOn labelOTCReviewsormir 50 мг капсулыOn LabelOTCReviewsosco антигистаминный эликсир против аллергииНа этикеткеOTCReviewsp.м. caplet tabletOn LabelOTCReviewspain & sleepOn LabelOTCReviewspain Medicine p.m. Таблетка 38 мг-500 мг На этикеткеOTCReviewspain таблетка на этикеткеOTCReviewspain pm таблеткаНа этикеткеOTCReviewоблегчение боли pmOn LabelOTCReviewоблегчение боли pm (w-аспирин) 250 мг-250 мг-38 мг таблетка антигистаминные препараты на этикеткеOTCRОблегчение боли при осмотре pmОтображение таблеткиОблегчение сна LabelOTCRe Таблетка (дифен-ацетам) на этикеткеOTCReview, средство для облегчения боли в час / час, таблетка, последовательно на этикеткеOTCReview, средство для снятия боли и снотворное, вечерняя таблетка таблетка снотворного на этикеткеOTCRобзор таблетка для снятия боли и снотворного на этикеткеOTCRобзорпардриловый эликсирНа этикеткеOTCRобзорспарлин сиропНа этикеткеRXReviewspediacare жидкость для лечения аллергииНа этикеткеOTCRобзорспедиаЯсный кашель 6.25 мг / мл пероральных капли antihistaminesOn LabelOTCReviewspenta-diphen elixirOn LabelRXReviewspercogesicOn LabelOTCReviewspercogesic дополнительного strengthOn LabelOTCReviewspharbedrylOn LabelOTCReviewspharm-а-сухой elixirOn LabelOTCReviewsphen-амин-25 capsuleOn LabelRXReviewsphen-амин-50 capsuleOn LabelRXReviewsphendry elixirOn LabelOTCReviewspm облегчение боли tabletOn LabelOTCReviewspm обезболивающего tabletOn LabelOTCReviewspolydryl аллергия syrupOn LabelOTCReviewspolydryl кашель syrupOn ЭтикеткаOTCОбзор5 мг / 5 мл пероральной elixirOn LabelOTCReviewsquazepamOn LabelRXReviewsquenalin 12,5 мг / 5 мл пероральной syrupOn LabelOTCReviewsra аллергия tabletOn LabelOTCReviewsra помощь ночного сна tabletOn LabelOTCReviewsrest просто ночной сон 25 мг tabletOn LabelOTCReviewsrest просто tabletOn LabelOTCReviewsrestfully сна 25 мг tabletOn LabelOTCReviewsrestorilOn LabelRXReviewsrestyn 76 tabletOn LabelOTCReviewsrobalyn elixirOn LabelRXReviewssandryl capsuleOn LabelOTCReviewssav-на антигистамин аллергия tabletOn LabelOTCReviewssav-на экс-й не-ас вечера tabletOn LabelOTCReviewssb аллергии capsuleOn LabelOTCReviewssb аллергия медицины tabletOn LabelOTCReviewssb не-аса в ночное время tabletOn LabelOTCReviewssb -Аспирин ночь tabletOn LabelOTCReviewssb сон tabletOn LabelOTCReviewssb сон помощь tabletOn LabelOTCReviewsscot-Туссиновой аллергии помощи liquidOn LabelOTCReviewssevere allergyOn LabelOTCReviewssg таблетка дифедрилового антигистамина на этикеткеOTCReviewssg ex-prin pm таблетка повышенной прочности Раствор на этикеткеRXОбзоры на этикетке иладрилаOTCRОбзоры на жидкий иладрилНа этикеткеOTCRОбзоры на иладриловый эликсирНа этикеткеOTCRОбзоры на сильфен от кашля 12.5 мг / 5 мл пероральная syrupOn LabelOTCReviewssimply аллергии tabletOn LabelOTCReviewssimply sleepOn LabelOTCReviewssk-дифенгидрамин capsuleOn LabelRX / OTCReviewssleep 25 мг tabletOn LabelOTCReviewssleep помощь capsuleOn LabelOTCReviewssleep помощь жидкие гели макс й capsuleOn LabelOTCReviewssleep помощь tabletOn LabelOTCReviewssleep помощь tabletOn LabelOTCReviewssleep шапки capsuleOn LabelRX / OTCReviewssleep формула tabletOn LabelOTCReviewssleep iiOn LabelOTCReviewssleep безопасно tabletOn LabelOTCReviewssleep спокойного tabletOn LabelOTCReviewssleep tabletOn LabelOTCReviewssleep вкладка tabletOn LabelOTCReviewssleep Timeon LabelOTCReviewssleep-помощь capsuleOn LabelOTCReviewssleep-Ettes d tabletOn LabelOTCReviewssleep-ех capsuleOn LabelOTCReviewssleep-Eze 3 tabletOn LabelOTCReviewssleep-Eze-3 tabletOn LabelOTCReviewssleep-язычки 25 мг tabletOn LabelOTCReviewssleepgels 50 мг capsuleOn LabelOTCReviewssleepinal максимальную прочность capsuleOn LabelOTCReviewssleepinal планшетНа этикеткеOTCRобзорыспящиеНа этикеткеOTCRобзорыспальныеабсеты ta bletOn LabelOTCReviewssoba diphedryl аллергия liquidOn LabelOTCReviewssoba diphedryl tabletOn LabelOTCReviewssoba экс ул без аса вечер tabletOn LabelOTCReviewssoba помощи ночного сна capsuleOn LabelOTCReviewssoba помощи ночного сна tabletOn LabelOTCReviewssoba обезболивающего вечер tabletOn LabelOTCReviewssominex 2 обезболивания tabletOn LabelOTCReviewssominex 25 мг таблетки формулы antihistaminesOn LabelOTCReviewssominex 2 tabletOn LabelOTCReviewssominex максимальной прочность tabletOn LabelOTCReviewssominex tabletOn LabelOTCReviewssomnicaps tabletOn LabelOTCReviewssomnitab tabletOn LabelOTCReviewssomnitabs формула II tabletOn LabelOTCReviewssuvorexant tabletOn LabelRXReviewstemazepamOn LabelRXReviewstheraflu мульти симптом stripOn LabelOTCReviewsthsc лоразепы tabletOff LabelRXReviewstotal allergyOn LabelOTCReviewstotal аллергия лекарство capsuleOn LabelOTCReviewstotal аллергия tabletOn LabelOTCReviewstotal elixirOn LabelOTCReviewstranquil capsuleOn LabelOTCReviewstriaminic аллергия stripOn LabelOTCRevi ewstriaminic кашель / насморк stripOn LabelOTCReviewstriazolamOn LabelRXReviewstrux-adryl capsuleOn LabelRXReviewstrux-adryl solutionOn LabelRXReviewstusstat syrupOn LabelRXReviewstwilite tabletOn LabelOTCReviewstylenolOn LabelOTCReviewstylenol 25 мг-500 мг tabletOn LabelOTCReviewstylenol 30 мг-15 мг-325 мг tabletOn LabelOTCReviewstylenol помощи холодной ночной tabletOn LabelOTCReviewstylenol холодный рельеф tabletOn LabelOTCReviewstylenol день и ночь таблетка, последовательная на этикеткеOTCReviewstylenol p.м. tabletOn LabelOTCReviewstylenol вечера дополнительная сила 25 мг-500 мг таблетки antihistaminesOn LabelOTCReviewstylenol вечера tabletOn LabelOTCReviewstylenol тяжелой аллергии tabletOn LabelOTCReviewstylenol боль в горле ночь solutionOn LabelOTCReviewstylenol tabletOn LabelOTCReviewstyltab вечера tabletOn LabelOTCReviewsuad Дрыль solutionOn LabelRXReviewsultra сна (дифенгидрамин) tabletOn LabelOTCReviewsuni Бент syrupOn LabelOTCReviewsuni-bentle elixirOn LabelOTCReviewsuni-истор dropsOn LabelRX / OTCReviewsuni-Hist tabletOn LabelRX / OTCReviewsuni-Tann таблетка, chewableOn LabelRXReviewsunisom capsuleOn LabelOTCReviewsunisom двойной рельеф tabletOn LabelOTCReviewsunisom sleepmeltsOn LabelOTCReviewsv-р -Аспирин м ех й tabletOn LabelOTCReviewsv-р -Аспирин м tabletOn LabelOTCReviewsv-р медицины боли вечера tabletOn LabelOTCReviewsv-р капсула для снотворного на этикеткеOTCReviewsv-r капсула для сна belRXReviewsvalu-dryl 12.5 мг жевательные tabletOn LabelOTCReviewsvalu-Дрыль аллергии medicineOn LabelOTCReviewsvalu-Дрыль аллергии ребенка 12,5 мг / 5 мл пероральная elixirOn LabelOTCReviewsvanamine PDON LabelOTCReviewsvicks qlearquil ночь RLF tabletOn LabelOTCReviewswal-Дрыль allergyOn LabelOTCReviewswal-nadol PMON LabelOTCReviewswal-сон ЗОН LabelOTCReviewswal-сома capsuleOn LabelOTCReviewswehdryl-10 solutionOn LabelRXReviewswehdryl- 50 solutionOn LabelRXReviewswinadryl solutionOn LabelRXReviewsx-обезболивающие-таблетки для сна на этикеткеOTCReviewsz-sleepOn LabelOTCReviewszolpidem спрей, неаэрозольныйOn LabelRXReviewszolpidem tartrateOn LabelRXОбзоры об использовании LabelOviewsПродолжая просматривать информацию о препарате, вы соглашаетесь соблюдать такие условия использования.

Обзор применения рамелтеона в лечении нарушений сна

Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 фев; 4 (1): 69–79.

Дэвид Н. Нойбауэр

Кафедра психиатрии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Дэвид Н. Нойбауэр, Кафедра психиатрии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса;

Для корреспонденции: Дэвид Нойбауэр, Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью, 4940 Истерн Авеню, Box 151, Балтимор, Мэриленд 21224, США Тел. + 1410 550 0066 Электронная почта ude.imhj @ reuabuen Авторские права © 2008 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Рамелтеон — селективный агонист рецепторов мелатонина (MT ₁ и MT ₂ ), одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения бессонницы, характеризующейся проблемами с засыпанием. Это единственное одобренное лекарство, способствующее засыпанию, которое не оказывает прямого седативного действия, а скорее улучшает сон за счет воздействия на механизмы регуляции сна в супрахиазматическом ядре.Было доказано, что рамелтеон не несет ответственности за злоупотребление и поэтому не включен в список контролируемых веществ Агентством по борьбе с наркотиками США. Он доступен в форме таблетки по 8 мг, которую следует принимать примерно за 30 минут до сна. Одобрение FDA не содержит ограничений в отношении того, как долго можно назначать лекарство.

Ключевые слова: циркадный ритм, бессонница, рецепторы мелатонина, рамелтеон, цикл сна-бодрствования

Введение

Бессонница, наиболее частая жалоба, связанная со сном, является случайной проблемой примерно для одной трети населения в целом.От 10 до 15% взрослых страдают хронической бессонницей. Распространенность выше среди пожилых людей и людей с сопутствующими соматическими и психическими расстройствами. Хроническая бессонница связана с нарушением дневного функционирования, снижением качества жизни и повышенным обращением за медицинской помощью.

Страдающие бессонницей ищут облегчения с помощью замечательного набора веществ, включая алкоголь, травяные и гомеопатические препараты, пищевые добавки и антигистаминные препараты, отпускаемые без рецепта. Медицинские работники могут порекомендовать ряд седативных психотропных препаратов в качестве основного лечения бессонницы.Среди них антидепрессанты (например, тразодон, доксепин), нейролептики (например, кветиапин), противосудорожные средства (например, габапентин, тиагабин) и антигистаминные препараты в более высоких дозах (например, дифенгидрамин). Отсутствуют убедительные доказательства эффективности всех перечисленных выше соединений при лечении хронической бессонницы ( ^{National Institutes of Health 2005,} ). Кроме того, каждый из этих подходов вызывает серьезные опасения по поводу безопасности.

В июне 2005 года комиссия, спонсируемая Национальными институтами здравоохранения США (NIH), провела обзор опубликованных данных о лечении хронической бессонницы ( ^{Национальные институты здравоохранения 2005,} ).Группа пришла к выводу, что данные подтверждают только когнитивно-поведенческую терапию и одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) снотворные препараты, агонисты бензодиазепиновых рецепторов (BZRA). На момент составления этого заявления панели рамелтеон еще не был одобрен, и для анализа было доступно мало данных об эффективности.

В течение нескольких десятилетий снотворные препараты BZRA были единственными лекарствами, одобренными FDA для лечения бессонницы. Первоначально все BZRA по структуре были бензодиазепинами.В начале 1990-х годов стали доступны небензодиазепиновые BZRA, которые в конечном итоге стали наиболее широко назначаемыми снотворными средствами. Однако многие новые фармакологические агенты с новыми механизмами действия были исследованы как возможные агенты, способствующие сну. Рамелтеон — первый из этих новых препаратов, способствующих сну, которые были одобрены FDA.

Таблица 1

Рамелтеон: основные характеристики

бессонница, характеризующаяся проблемами с наступлением сна

Торговая марка	Rozerem
FDA spproval	July 2005
DEA dtatus	Внеплановое
Для лечения по показаниям
Механизм действия	Селективный агонист рецепторов мелатонина
Время максимальной концентрации (медиана)	45 минут
Период полувыведения (приблизительный)	1-2.6 часов
Доступные дозы	8 мг
Рекомендации по назначению	8 мг за 30 минут до сна
Предупреждения	От умеренного до тяжелого нарушения функции печени Совместное применение с флувоксамином
Побочные явления	Сонливость (5%) Головокружение (5%) Усталость (4%)

Регуляция цикла сна и бодрствования

Обычно время сна и бодрствования сильно зависит от комбинированных эффектов гомеостатических и циркадных процессов ( ^{Ричардсон 2005} ).У людей гомеостатическая система способствует сну около одной трети времени, или в общей сложности около 8 часов в день. Сонливость нарастает во время бодрствования и проходит во время сна. Недостаток сна приводит к повышенной сонливости. После ночного сна наблюдается постоянное нарастание сонливости из-за гомеостатического процесса в течение дня и вечера, пока человек снова не засыпает ночью. Люди, как правило, субъективно не ощущают увеличения гомеостатического давления во сне из-за противоположного предупреждающего сигнала от циркадной системы, которая способствует максимальному возбуждению в течение вечера.Позднее дневное и вечернее циркадное возбуждение, координируемое активностью супрахиазматических ядер, дает людям возможность бодрствовать и оставаться активными в течение примерно 16 часов. В то время как гомеостатическая система способствует продолжительности сна, необходимой людям, циркадная система оптимизирует, когда этот сон достигается наилучшим образом. Качество и продолжительность как бодрствования, так и сна могут ухудшаться, когда гомеостатическая и циркадная системы диссоциированы, как это может происходить при смене часовых поясов и сменной работе.

Производство и высвобождение мелатонина шишковидной железой в конечном итоге регулируется супрахиазматическим ядром (SCN) ( ^{Turek and Gillette 2004} ). Обычно мелатонин вырабатывается, и его уровень повышается вечером по мере приближения обычного отхода ко сну. Уровень мелатонина плато ночью и снижается позже ночью по мере приближения конца нормального периода сна. В SCN есть два подтипа рецепторов мелатонина. Агонисты рецептора подтипа MT ₁ уменьшают сигнал вечернего оповещения и, следовательно, способствуют наступлению сна.Подтип рецептора MT ₂ служит для усиления или изменения синхронизации циркадной системы. В нормальных условиях активность двойного агониста напрямую способствует наступлению сна, а также усиливает регулярное время наступления вечерней сонливости и наступления сна.

История Рамелтеона

В 1992 году Такеда инициировал план по исследованию альтернативных стратегий лечения бессонницы. Они сосредоточились на создании агониста рецепторов мелатонина. В 1996 году был разработан ТАК-375, ныне известный как рамелтеон.Клинические испытания соединения начались в 1999 году. В этих испытаниях участвовало более 7900 уникальных субъектов и более 800 субъект-лет использования. Исследования, проведенные при разработке рамелтеона, включали общие протоколы эффективности и безопасности, а также конкретные исследования, изучающие фармакокинетические и фармакодинамические характеристики, токсикологию, склонность к злоупотреблению и использование в особых группах населения. Заявка на новый лекарственный препарат рамелтеона была подана в FDA в сентябре 2004 г. и одобрена в июле 2005 г.Рамелтеон стал доступен для использования в США в сентябре 2005 года под торговой маркой Rozerem.

Химия

Рамелтеон ((S) — N — [2- (1,6,7,8-тетрагидро-2 H -индено [5,4-b] фуран-8-ил) этил] пропионамид) представляет собой единственный (S) -энантиомер трициклического производного индана. Структура рамелтеона представлена ​​на рис.

Фармакокинетика

Рамелтеон быстро всасывается и достигает максимальной концентрации в сыворотке менее чем за один час ( ^{Hibberd and Stevenson 2004 ; Karim et al 2006a} ).Существует обширный метаболизм при первом прохождении, и средняя системная доступность после перорального приема составляет менее 2% ( ^{Amakye et al 2004} ). У людей связывание с белками составляет примерно 82% ( ^{Takeda Pharmaceuticals North America 2006} ). Фармакокинетические исследования рамелтеона в широком диапазоне доз показывают высокую степень межсубъектной изменчивости пиковой концентрации и общего системного воздействия ( ^{Karim et al 2006,} ). Введение рамелтеона с пищей увеличивает AUC, задерживает T _max и снижает C _max ( ^{Karim et al 2004a} ).Начало действия должно наступить быстрее натощак; однако это может не иметь клинического значения. Использование рамелтеона вместе или вскоре после приема жирной пищи не рекомендуется из-за ожидаемой задержки всасывания.

Метаболизм рамелтеона в основном осуществляется через изофермент CYP1A2 и, во вторую очередь, через подсемейство CYP2C и изоферменты CYP3A4. Период полувыведения рамелтеона у взрослых и пожилых людей обычно составляет менее 2 часов и не зависит от пола ( ^{Karim et al 2006, ; Greenblatt et al 2007} ).Измерения в сыворотке крови человека позволяют идентифицировать четыре метаболита: M-I, M-II, M-III и M-IV. Единственным активным метаболитом является M-II, который имеет аналогичные фармакодинамические свойства примерно на одну десятую эффективности рамелтеона. Метаболит M-II имеет наибольшее системное воздействие, но его период полувыведения составляет примерно 2–4 часа ( ^{Karim et al 2006,} ).

Фармакодинамика

Анализы связывания рецептора in vitro показали, что рамелтеон является агонистом подтипов рецепторов мелатонина MT ₁ и MT ₂ ( ^{Kato et al 2005} ).По сравнению с мелатонином рамелтеон имел значительно большее сродство и селективность в отношении этих сайтов связывания. Константа диссоциации (K _i ) рамелтеона в исследованиях in vitro была в 3–16 раз выше, чем у мелатонина. В отличие от мелатонина, рамелтеон имел значительно более низкое сродство к сайту связывания MT ₃ , который представляет собой чувствительную к мелатонину форму фермента хинонредуктазы 2, которая широко распространена в тканях млекопитающих. Исследования in vitro также показали, что рамелтеон не имеет поддающегося измерению сродства к большому количеству протестированных участков связывания лигандов, включая бензодиазепиновые, дофаминовые и опиатные рецепторы.

Доклинические исследования на животных для оценки связанных со сном эффектов были проведены на свободно передвигающихся кошках ( ^{Miyamoto et al 2004,} ) и макаках ( ^{Yukuhiro et al 2004} ). В исследовании на кошках пероральный прием рамелтеона сравнивали с экзогенным мелатонином. Мониторинг характеристик сна включал электроэнцефалограмму, напряжение мышц и движения глаз. Рамелтеон значительно уменьшал бодрствование в широком диапазоне доз с эффектом продолжительностью до 6 часов, в отличие от воздействия экзогенного мелатонина, продолжающегося до 2 часов.Кроме того, было обнаружено, что рамелтеон примерно в 10 раз более эффективен, чем мелатонин, в улучшении сна.

В исследовании с макаками сравнивали эффекты пероральных доз рамелтеона, экзогенного мелатонина и золпидема ( ^{Yukuhiro et al 2004} ). Рамелтеон продемонстрировал значительно более короткую латентность начала сна и увеличенную общую продолжительность сна, в то время как мелатонин имел более слабое влияние на латентность сна и не влиял на продолжительность сна. При приеме рамелтеона и мелатонина изменений в поведении не наблюдалось; тем не менее, прием золпидема в самой высокой дозе был связан с седативным эффектом и расслаблением мышц.

Эффективность при преходящей бессоннице

В двух исследованиях изучались эффекты рамелтеона по сравнению с плацебо на модели преходящей бессонницы у здоровых субъектов без жалоб на сон. Оба воспользовались «эффектом первой ночи» в лаборатории сна, когда способность засыпать и продолжать спать может быть поставлена ​​под сомнение в этой новой среде сна. В одном клиническом исследовании 375 субъектов получали рамелтеон в дозе 16 или 64 мг или плацебо ( ^{Roth et al 2005,} ).Полисомнографическая запись продемонстрировала значительно более короткую латентность устойчивого сна и увеличенное общее время сна с обеими дозами рамелтеона. Сходные латентные периоды сна, обнаруженные для обеих доз, предполагают плоскую кривую доза-ответ. Во втором модельном исследовании преходящей бессонницы участвовали 289 здоровых субъектов, которым давали рамелтеон 8 мг, 16 мг или плацебо ( ^{Zammit et al 2005} ). Полисомнографическая запись показала, что субъекты, принимавшие обе дозы рамелтеона, засыпали быстрее и спали в значительной степени дольше по сравнению с группой плацебо.Латентный период до устойчивого сна для субъектов, получавших рамелтеон 8 мг и плацебо, составлял 12,2 и 19,7 минут соответственно. Общее время сна для групп рамелтеона 8 мг и плацебо составляло 436,8 и 419,7 минут соответственно.

Эффективность при хронической бессоннице

Эффективность рамелтеона в содействии статистически значимому сокращению латентного периода до устойчивого сна и увеличению общего времени сна в широком диапазоне доз у пациентов с хронической бессонницей была продемонстрирована в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 5 перекрестное исследование 107 взрослых субъектов (в возрасте 18–64 лет) ( ^{Erman et al 2006,} ).Каждый из субъектов следовал рандомизированной последовательности дозирования, которая включала две ночи лечения плацебо и рамелтеоном 4, 8, 16 и 32 мг. Аналогичные полисомнографические значения латентности сна в этом диапазоне доз рамелтеона предполагают плоскую кривую доза-ответ. Не было различий между дозами рамелтеона и плацебо в отношении времени бодрствования после начала сна.

Пятинедельное двойное слепое исследование 405 взрослых (в возрасте 18–64 лет) с хронической бессонницей включало как объективные полисомнографические измерения, так и данные пациентов ( ^{Zammit et al 2007} ).Субъекты были рандомизированы в группы, которые получали ночную дозу рамелтеона 8 или 16 мг или плацебо. 35 ночам лечения предшествовал однонедельный одинарный слепой базовый период плацебо, за которым следовали одинарное слепое прекращение приема плацебо в течение 2 ночей для оценки потенциальных эффектов отмены или восстановления (характеристики сна хуже, чем исходные значения исследования). Лабораторные оценки эффективности сна проводились в течение 2 ночей в течение 1, 3 и 5 недель. По сравнению с группой плацебо обе дозы рамелтеона приводили к значительно более коротким значениям латентности сна, зарегистрированным полисомнографически, на протяжении всего периода лечения.Латентные периоды сна, о которых сообщали пациенты, также были значительно короче, чем в группе плацебо на 1-й, 3-й и 5-й неделях для дозы 8 мг () и на 1-й и 3-й неделях для дозы 16 мг. Полисомнографически определенное общее время сна и эффективность сна были статистически выше, чем плацебо для обеих доз рамелтеона на 1-й неделе. В течение последующих недель статистическая значимость с большим общим временем сна и эффективностью сна была обнаружена только при дозе 16 мг в течение 3-й недели. Общее время сна было значительно больше для дозы 8 мг в течение недель 1, 3 и 5 и для дозы 16 мг в течение недели 1.Не было доказательств возобновления бессонницы или эффектов отмены при однократном слепом прекращении приема плацебо в любой из доз рамелтеона.

Эффективность Рамелтеона: латентный период сна, о котором сообщали субъекты, у взрослых с хронической бессонницей во время 5-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (получено из данных ^{Zammit et al 2007} ) (p ≤ 0,05).

Сто пожилых пациентов с хронической бессонницей (средний возраст 70,7 лет) участвовали в трехстороннем перекрестном исследовании с участием рамелтеона 4 мг и 8 мг и плацебо ( ^{Roth et al 2007} ).Как латентный период сна, зарегистрированный полисомнографически, так и общее время сна были значительно лучше в группах рамелтеона 4 мг и 8 мг по сравнению с группой плацебо; однако субъективные измерения общего времени сна не достигли статистической значимости. В группе, принимавшей 4 мг, наблюдалось значительное снижение субъективной латентности сна.

Эффективность рамелтеона оценивалась у 829 пожилых взрослых (в возрасте 64–93 лет) пациентов с хронической бессонницей, включенных в 5-недельное амбулаторное исследование с группами, получавшими ночную дозу рамелтеона 4 мг, 8 мг или плацебо ( ^{Roth et al. 2006} ).Однонедельные одинарные слепые периоды плацебо имели место до и после периода двойного слепого лечения. По сравнению с группой плацебо результаты дневников сна продемонстрировали значительно более короткие субъективные латентные периоды начала сна для обеих групп дозировки рамелтеона на неделе 1 и неделе 5, а также для группы 8 мг во всех трех оценках. Группа 8 мг существенно не отличалась от группы плацебо по заявленному общему времени сна, хотя группа 4 мг была значимой для оценок на 1-й и 3-й неделях.Однако общий лечебный эффект в сочетании двух групп лечения рамелтеоном также привел к значительно лучшему общему времени сна по сравнению с группой плацебо на неделе 1 и 3. Не было значительных различий между рамелтеоном и плацебо в отношении качества сна, количества ночных пробуждений и легкость засыпания. После прекращения приема не было доказательств возобновления бессонницы или абстинентного синдрома.

Подгруппа, включающая 327 из 829 вышеупомянутых пожилых людей, соответствовала критерию серьезной трудности засыпания с зарегистрированными исходными значениями, равными или превышающими 60 минут ( ^{Mini et al 2007} ).В этом субанализе 157 субъектов были рандомизированы в группу 8 мг рамелтеона и 170 — в группу плацебо. Статистически значимое улучшение по сравнению с исходным уровнем оставалось значительно лучше в группе рамелтеона по сравнению с группой плацебо с 1 по 5 неделю. К 1 неделе среднее зарегистрированное латентное время сна уменьшилось на 7,5 минут в группе плацебо и на 23,2 минуты в группе рамелтеона. На 5 неделе улучшение относительно исходного уровня для группы плацебо составило 17,1 минуты, а для группы рамелтеона — 37.4 минуты.

Длительное ночное использование рамелтеона оценивалось в 12-месячном открытом неплацебо-контролируемом амбулаторном исследовании с участием 1213 взрослых и пожилых людей, соответствующих критериям хронической бессонницы ( ^{DeMicco et al 2006} ). Взрослым (в возрасте 18–64 лет) давали рамелтеон 16 мг, а пожилым людям (в возрасте 65 лет и старше) — 8 мг. Через 6 месяцев 597 субъектов остались в исследовании, а 473 субъекта завершили полные 12 месяцев ( ^{Richardson et al 2006a,} ).Данные дневника сна показали, что по сравнению с исходными оценками латентности сна как пожилые, так и взрослые субъекты испытали улучшение в 1-й месяц (34,0% и 35,1% соответственно), 6-й месяц (44,7% и 49,1%) и 12-й месяц (50,3% и 52,1%) ( ^{DeMicco et al 2006,} ). Оценки общего времени сна также показали устойчивое улучшение для пожилых и взрослых субъектов в 1-й месяц (15,2% и 16,9%), 6-й месяц (21,6% и 22,7%) и 12-й месяц (25,5% и 23,9%). Оценка общего клинического впечатления также отражала умеренное и устойчивое улучшение.Однократное слепое трехдневное прекращение приема плацебо в конце исследования не показало значительного увеличения латентного периода сна, которое отражало бы возвратную бессонницу.

Самая продолжительная оценка объективных и субъективных показателей в плацебо-контролируемом исследовании с ночным использованием фармакологического средства при лечении пациентов с хронической бессонницей была проведена в 6-месячном клиническом исследовании ramelteon ( ^{Wang-Weigand et al. 2007} ). В общей сложности 451 взрослый с хронической бессонницей были рандомизированы в группы приема рамелтеона 8 мг или плацебо.Две последовательные ночи полисомнографической записи были завершены на 1-й неделе и на 1-м, 3-м, 5-м и 6-м месяцах лечения, а также на 1-й неделе исчерпания одинарного слепого приема плацебо. Субъективные параметры сна измерялись с помощью утренних опросов. По сравнению с плацебо субъекты рамелтеона испытали статистически значительно более короткую объективную латентность до устойчивого сна на протяжении 6-месячного исследования. Субъективная латентность сна также была короче на протяжении всего исследования и достигла статистической значимости на 1-й неделе, в 1-м и 5-м месяцах.Признаков отмены или восстановления бессонницы после прекращения приема не было.

Эффективность в облегчении суточных фазовых сдвигов

Хотя исследования на людях, изучающие эффективность рамелтеона в лечении нарушений циркадного ритма, не были представлены, предварительные исследования предполагают возможные будущие применения в этой клинической области. В исследовании с крысами животных вовлекали в 12-часовой цикл свет-темнота, а затем подвергали резкому 8-часовому опережающему фазовому сдвигу.Способность рамелтеона или мелатонина способствовать фазовому сдвигу в ритме активности крыс сравнивали с контролем носителя в течение 14 дней введения в то же время дня ( ^{Hirai et al 2005} ). Первичной оценкой результата было количество дней, необходимое животным, чтобы проявлять по крайней мере 85% типичной активности в течение ночи в течение 2 дней подряд. И рамелтеон, и мелатонин ускоряли повторный переход к новому циклу свет-темнота после резкого фазового сдвига.

Эффекты фазового сдвига у здоровых людей были изучены в исследовании с участием 18 субъектов в течение 4-периодного перекрестного исследования, включая рамелтеон 4 мг и 16 мг, мелатонин 5 мг и плацебо ( ^{Richardson et al 2005} ).Дозы рамелтеона были эффективны в обеспечении фазового сдвига эндогенного циркадного ритма, на что указывает время начала появления мелатонина в слюне в сумерках.

В последующем испытании было предложено 5-часовое продвижение фазы у 75 здоровых взрослых, которые были рандомизированы для приема рамелтеона 1 мг, 2 мг, 4 мг, 8 мг или плацебо. Испытуемые находились в лаборатории сна при слабом освещении в течение пяти ночей и шести дней. Рамелтеон 1 мг, 2 мг и 4 мг вызывал значительно большее и более быстрое продвижение циркадной фазы по сравнению с плацебо (-80.9 мин, p = 0,002; -73,3 мин, p = 0,003; и 83,4 мин, p = 0,001, соответственно), на что указывает время смещения эндогенной секреции мелатонина; доза 8 мг показала прогрессирование фазы, которое не достигло статистической значимости (-27,9 мин, p = 0,392) ( ^{Richardson et al 2006b} ).

Безопасность и переносимость

Безопасность рамелтеона была проверена в ходе многочисленных доклинических и клинических испытаний. Испытания эффективности продемонстрировали отсутствие значительного остаточного седативного эффекта на следующее утро и когнитивных нарушений с использованием анкет и мер, таких как тест на замену цифровых символов и визуально-аналоговую шкалу бдительности.Конкретные исследования безопасности были сосредоточены на потенциальном взаимодействии с этанолом и некоторыми совместно принимаемыми лекарствами, а также на предрасположенности к злоупотреблениям, эндокринных эффектах и ​​использовании в особых медицинских группах. Признаков отмены абстинентного синдрома нет. Субъекты рамелтеона и плацебо имели схожие баллы в Опроснике по симптомам отмены бензодиазепина Тайрера ( ^{Takeda Pharmaceuticals North America 2006} ). показывает частоту возникновения нежелательных явлений, возникающих в результате лечения, в клинических исследованиях ( ^{Takeda Pharmaceuticals North America 2006} ).Среди нежелательных явлений, о которых сообщали как минимум на 2% больше участников рамелтеона по сравнению с участниками плацебо во время клинических испытаний, были только сонливость (5% против 3%), головокружение (5% против 3%) и усталость (4%). против 2%).

В ходе однолетнего открытого неплацебо-контролируемого исследования рамелтеона 16 мг (взрослые) и 8 мг (пожилые люди), отмеченного выше, отслеживался широкий спектр параметров безопасности ( ^{DeMicco et al 2006 ; Richardson et al 2006a} ).Не сообщалось о клинически значимых изменениях показателей жизнедеятельности, физических осмотров, клинической химии, гематологии, анализа мочи и тенденций электрокардиограммы. Никаких заметных изменений эндокринной или половой / репродуктивной функции не наблюдалось, за исключением небольшого снижения уровней свободного и общего тестостерона у пожилых мужчин во время отдельных ежемесячных посещений. Уровни тестостерона вернулись к нормальному диапазону к последнему визиту в исследование.

Отсутствие трудности равновесия из-за рамелтеона было подтверждено в трех исследованиях.В каждом отчете эффекты лекарства не отличались от плацебо, в то время как субъекты, получавшие активные препараты сравнения, демонстрировали признаки острого нарушения баланса. В общей сложности 260 взрослых пациентов с хронической бессонницей выполнили протокол, включающий 14 ночных доз плацебо, 8 мг рамелтеона или 7,5 мг зопиклона. В последнюю ночь субъекты спали в лабораторных условиях и просыпались через 1,5–2 часа после вечерней дозы. Испытуемые стояли на платформе для балансировки и оценивались на предмет раскачивания.Субъекты рамелтеона были такими же, как и группа плацебо; однако группа зопиклона имела значительно худшую расчетную площадь центра давления на платформе ( ^{Hajak et al 2007,} ). Тридцать три пожилых взрослых пациента с хронической бессонницей участвовали в перекрестном исследовании однократной дозы, в котором изучались эффекты плацебо, рамелтеона 8 мг и золпидема 10 мг на баланс. Через два часа после приема дозы на ночь субъектов разбудили и оценили на баланс и подвижность с помощью компьютерной динамической постурографии.Только в ночное время с золпидемом у субъектов наблюдались значительные ухудшения по сравнению с плацебо ( ^{Wang-Weigand et al 2007,} ). Баланс был среди результатов, изученных в перекрестном исследовании предрасположенности к злоупотреблению у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, принимавших в дневное время рамелтеон (16–160 мг), триазолам (0,25–0,75 мг) и плацебо. Действие рамелтеона на баланс не отличалось от плацебо в широком диапазоне доз; однако нарушение баланса было отмечено при более высоких дозах триазолама ( ^{Johnson et al 2006} ).

Фармакокинетические исследования взаимодействия

Фармакокинетические исследования изучали возможные эффекты рамелтеона, совместно назначенного с обычно назначаемыми лекарствами или теми, которые являются репрезентативными для ингибиторов или индукторов изоферментов печени. В целом было показано, что рамелтеон не оказывает значительного влияния на концентрацию в сыворотке совместно вводимых лекарств. В некоторых случаях наблюдалось статистически значимое повышение или снижение уровня рамелтеона из-за ингибирования изоферментов печени или индукции совместно вводимого лекарства.Испытанные лекарства, которые не оказали значительного влияния на системное воздействие рамелтеона, включали декстрометорфан ( ^{Tolbert et al 2004a} ), дигоксин (Tolbert et al 2004b), мидазолам ( ^{Karim et al 2004b} ), золпидем ( ^{Karim et al 2007a} ). ) и варфарин ( ^{Karim et al 2005b} ). Системное воздействие рамелтеона уменьшалось рифампицином (Карим и др., 2004c) (мощный индуктор CYP) и сертралином (^{, Карим и др., 2006c,} ) и увеличивалось теофиллином ( ^{Tolbert et al 2004c} ) (субстрат CYP1A2), флуоксетином ( ^{Sainati et al 2004,} ) (ингибитор CYP2D6), эсциталопрам ( ^{Karim et al 2006b} ), донепезил ( ^{Karim et al 2007b} ), омепразол ( ^{Karim et al 2005a} ), венлафаксин ( ^{Karim et al 2006d} ), флуконазол ( ^{Karim et al 2004d} ) (ингибитор CYP2C9) и кетоконазол ( ^{Karim et al 2004d} ) (ингибитор CYP3A4).Совместное введение рамелтеона и этанола привело к увеличению воздействия рамелтеона на 50% (Karim et al 2004e).

Даже при умеренных изменениях уровней рамелтеона при одновременном приеме лекарств эти взаимодействия, как правило, не считаются клинически значимыми по следующим причинам. Рамелтеон подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении, имеет сильно изменяющиеся концентрации в плазме и широкое терапевтическое окно, а также имеет ровную зависимость доза-эффект. То, что он метаболизируется несколькими изоферментами печени, также ограничивает возможность лекарственного взаимодействия.Единственным лекарством, которое может заметно повысить концентрацию рамелтеона, является мощный ингибитор изофермента CYP1A2, флувоксамин (Luvox), поэтому комбинированное применение не рекомендуется ( ^{Takeda Pharmaceuticals North America 2006} ).

Специальные исследования безопасности населения

Безопасность рамелтеона у пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом двустороннем перекрестном исследовании с участием 26 субъектов ( ^{Sainati et al 2005 ; Kryger et al 2008} ).Насыщение кислородом в течение каждого часа и в течение всей ночи было сопоставимым между рамелтеоном в дозе 16 мг и плацебо, что свидетельствует об отсутствии у этих субъектов респираторного депрессивного эффекта. Средние значения насыщения кислородом для рамелтеона в дозе 16 мг и плацебо в ночное время во время медленного сна составляли 92,9 и 92,7, а во время быстрого сна — 92,5 и 92,1 соответственно. Аналогично спланированное исследование 26 пациентов с обструктивным апноэ во сне легкой и средней степени тяжести (индекс апноэ-гипопноэ (AHI) в диапазоне от 5 до 20), получавших рамелтеон в дозе 16 мг и плацебо в разные ночи, не показало обострения нарушения дыхания во сне (AHI 11.4 и 11.1 соответственно) ( ^{Kryger et al 2007,} ). Насыщение кислородом в течение ночи и во время определенных стадий сна было аналогичным для ночей, принимавших плацебо и рамелтеон, за исключением небольшого увеличения во время быстрого сна для ночи рамелтеона.

Пациенты с легкой, средней и тяжелой почечной недостаточностью, включая пациентов, получавших диализ, были изучены после однократного и многократного приема рамелтеона в дозе 16 мг ( ^{Tolbert et al 2004d} ). Не было корреляции между степенью почечной недостаточности и системным воздействием рамелтеона.Таким образом, у пациентов с почечной недостаточностью корректировка дозировки рамелтеона не рекомендуется.

Потенциал заболевания печени увеличивать системное воздействие рамелтеона был продемонстрирован в исследовании пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью по сравнению со здоровыми подобранными контрольными субъектами после введения однократной или многократной доз рамелтеона 16 мг ( ^{Karim et al. 2004f} ). Рекомендуется с осторожностью применять рамелтеон у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью, а применение рамелтеона не рекомендуется у пациентов с тяжелыми нарушениями ( ^{Takeda Pharmaceuticals North America 2006} ).

Потенциальные эндокринные эффекты

Эффекты рамелтеона на эндокринную функцию у людей первоначально оценивали в рандомизированном исследовании 99 здоровых субъектов, получавших ночные дозы рамелтеона 16 мг или плацебо в течение 28 дней ( ^{Tolbert et al 2004e} ). По сравнению с исходными значениями не было значительных изменений ни в одном из 12 измеренных эндокринных параметров щитовидной железы, репродуктивной системы и надпочечников.

Потенциальные эндокринные эффекты длительного ночного приема рамелтеона 16 мг были исследованы в плацебо-контролируемом 6-месячном исследовании 122 пациентов с хронической бессонницей ( ^{Richardson et al 2006c} ).Среди 12 оцениваемых параметров не было значительных изменений в осях щитовидной железы и надпочечников. Гонадотропины и тестостерон не изменились. По сравнению с исходным уровнем наблюдалось повышение среднего уровня пролактина в сыворотке только у женщин. Средние значения пролактина оставались в нормальном референсном диапазоне, и эффект оказался временным. Не было очевидных связанных физических изменений. В группах плацебо и рамелтеона были похожие менструальные циклы, о которых сообщали субъекты.

Как отмечалось выше, отдельные эндокринные параметры контролировались в ходе однолетнего открытого исследования ночного рамелтеона у пациентов с хронической бессонницей ( ^{Richardson et al 2006a} ).Средние значения эндокринной системы и отклонения от исходного уровня, а также распределение значений вокруг среднего значения находились в пределах нормального диапазона для всех параметров. По крайней мере, при одном посещении в месяц взрослые (16 мг) и пожилые люди (8 мг) демонстрировали значения, выходящие за пределы нормального диапазона для общего тестостерона (7,3% и 6,9%) и свободного тестостерона (6,0% и 13,3%). Сравнение с плацебо для оценки потенциального эффекта лекарств не проводилось.

Ответственность за злоупотребление

Доклинические исследования предрасположенности к злоупотреблению рамелтеоном на макаках-резус показали, что он не вызывает дискриминирующих эффектов, подобных бензодиазепиновым агонистам, у нормальных или диазепамозависимых животных ( ^{France et al 2006} ), не оказывает значительного воздействия на спонтанные или научились поведению при ежедневном введении и затем прекращении приема ( ^{France et al 2006,} ) и не имеют положительных усиливающих эффектов в экспериментах по внутривенному введению ( ^{Nishida et al 2005} ).Вместе они предполагают отсутствие физической зависимости и ответственности за злоупотребления.

Возможность злоупотребления рамелтеоном у людей была исследована с точки зрения вероятности его неправильного использования, а также ответственности, связанной с потенциальным острым нарушением психомоторного и когнитивного функционирования ( ^{Griffith and Johnson 2005} ). Субъекты с известным анамнезом злоупотребления седативными препаратами участвовали в двойном слепом перекрестном исследовании острых эффектов (баланс, психомоторные и когнитивные задачи) и лекарственной привлекательности рамелтеона (16, 80, 160 мг) по сравнению с активным контрольным триазоламом (0 .25, 0,5, 0,75 мг) ( ^{Johnson et al 2006} ). При введении рамелтеона в дозе, превышающей рекомендованную терапевтическую дозу до 20 раз, не было отличий от плацебо по каким-либо показателям поведенческой и когнитивной деятельности, субъективным ответным эффектам или оценкам наблюдателей. Эти данные подтверждают отсутствие возможности злоупотребления рамелтеоном у людей.

Комментарии

Рамелтеон — первое одобренное FDA лекарство для улучшения сна с уникальным механизмом действия, выпущенное более 30 лет назад.Он является агонистом рецептора мелатонина, но отличается от экзогенного мелатонина по своей структуре, селективности подтипа рецептора, сродству связывания, периоду полувыведения, метаболизму и эффективности. Более того, экзогенный мелатонин не регулируется, в то время как процесс утверждения FDA потребовал всесторонней оценки безопасности и эффективности рамелтеона.

Рамелтеон также легко дифференцировать от снотворных средств BZRA, которые представляют собой все другие лекарства, одобренные для лечения бессонницы.Рамелтеон не входит в план Агентства по борьбе с наркотиками (DEA), в то время как снотворные средства BZRA относятся к контролируемым веществам из списка IV. Было показано, что он не имеет потенциала злоупотребления, толерантности, бессонницы после прекращения приема, а также психомоторных или когнитивных нарушений. Рамелтеон способствует сну за счет своей агонистической активности в отношении подтипов рецепторов мелатонина MT ₁ и MT ₂ и тем самым ослабляет нормальный сигнал вечернего возбуждения SCN и усиливает фазу циркадной системы.Эти действия должны сократить время ожидания сна и повысить вероятность возникновения сонливости примерно в одно и то же время каждую ночь.

Опыт пациентов с рамелтеоном также может значительно отличаться от снотворных средств BZRA, которые действуют посредством седативного эффекта. Этот тип медикаментозного седативного эффекта объединяется с потенциальными побочными эффектами, включая когнитивные и психомоторные нарушения, которые не наблюдаются при приеме рамелтеона. С гипнотиками BZRA пациенты часто знают о седативном действии еще до начала сна, и максимальный эффект в улучшении наступления и поддержания сна обычно достигается с помощью начальной дозы.В зависимости от периода полувыведения и от того, принимается ли препарат с контролируемым высвобождением, снотворные средства BZRA должны сокращать время наступления сна и могут улучшать поддержание сна. Напротив, рамелтеон не способствует седативному эффекту. Скорее, он сокращает латентность начала сна и может помочь поддерживать сон в начале ночи, ослабляя активность возбуждения SCN. Клинические испытания рамелтеона продемонстрировали как объективную, так и субъективную эффективность в сокращении времени наступления сна по сравнению с плацебо в первую ночь приема лекарства.Однако пациенты, прописавшие рамелтеон, могут заметить отсутствие седативного эффекта и могут не сообщать об оптимальном улучшении, пока не начнут принимать лекарство каждую ночь в течение нескольких дней или недель. Возможна клиническая аналогия с антидепрессантами, хотя причина субъективного ощущения улучшения может быть другой. Для некоторых пациентов эффект агониста MT ₂ с переходом на более раннюю фазу и стабилизация циркадной системы могут быть причиной такого улучшения.

Механизм действия предполагает, что рамелтеон будет наиболее полезным для улучшения сна, если принимать его вечером, когда приближается время сна. В руководстве по назначению рамелтеона рекомендуется принимать его за 30 минут до сна. Эффект, способствующий сну перед сном, по-видимому, зависит от ослабления вызванного SCN возбуждения, которое является максимальным вечером. В то время как снотворные средства BZRA должны иметь седативное действие и могут способствовать наступлению сна в любое время, фармакодинамические эффекты рамелтеона могут ограничивать эффективность улучшения сна до вечера и ранней ночи.Тем не менее, необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы установить стимулирующие сон эффекты рамелтеона в другое время в течение 24-часового цикла.

Рамелтеон, одобренный FDA, предназначен для лечения бессонницы, характеризующейся проблемами с засыпанием. Механизм действия объясняет время появления эффекта, способствующего засыпанию. Хотя общее время сна может увеличиваться, улучшение режима сна не обязательно. Как и в случае с двумя снотворными препаратами BZRA, одобренными FDA в 2005 году, эзопиклоном и золпидемом с контролируемым высвобождением, показания рамелтеона не включают формулировку краткосрочного лечения.Соответственно, в соответствующих клинических ситуациях утвержденные руководства по назначению рамелтеона предполагают, что его можно использовать в течение длительного периода.

Несколько особенностей должны способствовать повышению интереса к этому новому лекарству, способствующему засыпанию. К ним относятся отсутствие потенциала злоупотребления, внеплановый статус DEA, отсутствие когнитивных и психомоторных нарушений, минимальный потенциал лекарственного взаимодействия и новый механизм действия. Безопасность и эффективность рамелтеона были продемонстрированы как у взрослых, так и у пожилых людей.Ограничения включают в себя первичную эффективность — начало сна без улучшения поддержания сна.

В то время как в настоящее время одобренные показания рамелтеона предназначены для лечения бессонницы, фармакодинамические характеристики поднимают вопрос о возможной эффективности при нарушениях циркадного ритма и других клинических состояниях, при которых стабилизация цикла сна-бодрствования была бы особенно полезной. К последним могут относиться синдромы биполярного расстройства и деменции. Предварительные исследования, демонстрирующие эффекты рамелтеона на сдвиг циркадной фазы, отмечены выше.Пациенты с синдромом задержки фазы сна (DSPS) с нарушением циркадного ритма имеют постоянные трудности с наступлением сна; однако у них также есть заметные трудности с пробуждением в желаемое время на следующее утро. Хотя можно ожидать, что рамелтеон будет способствовать наступлению сна, зависимость циркадной фазы от реакции экзогенного мелатонина и предварительные данные о рамелтеоне позволяют предположить, что он может играть уникальную роль в лечении DSPS. Теоретически агонистическая активность подтипа рецептора MT ₁ может непосредственно способствовать наступлению сна.Воздействие на подтип рецептора MT ₂ будет способствовать развитию циркадной системы, чтобы позволить более раннее начало сна и способность более легко просыпаться на следующее утро. Рамелтеон также может быть полезен для тех, кто не работает в режиме 24-часового ритма, слепых, которые не могут войти в естественный 24-часовой световой период. Другие потенциальные приложения могут включать в себя помощь людям с нарушением биоритмов быстрее приспособиться к новому световому периоду их места назначения и перенастраивать сменных рабочих ко сну в ночное время по расписанию, требующему сна в дневное время.

Резюме

Рамелтеон — селективный агонист рецепторов мелатонина, одобренный FDA для лечения бессонницы, характеризующейся проблемами с засыпанием. Он является уникальным среди одобренных лекарств, способствующих засыпанию, благодаря механизму действия, направленному на активность супрахиазматического ядра, а также отсутствию седативного эффекта и склонности к злоупотреблению.

Сноски

Раскрытие информации Д-р Нойбауэр работал консультантом в Neurocrine Biosciences, Sanofi-Aventis и Takeda Pharmaceuticals North America.

Ссылки

• Амаки Д.Д., Хибберд М., Стивенсон С.Дж. Фаза I исследования по изучению абсолютной биодоступности разовой пероральной дозы рамелтеона (TAK-375) у здоровых мужчин. Спать. 2004; 27 (Приложение к тезисам): A54. [Google Scholar]
• Демикко М., Ван-Вейганд С., Чжан Дж. Долгосрочные терапевтические эффекты лечения рамелтеоном у взрослых с хронической бессонницей: однолетнее исследование. Спать. 2006; 29 (Приложение к тезисам): A234. [Google Scholar]
• Эрман М., Сайден Д., Заммит Г. и др.Исследование эффективности, безопасности и дозозависимости рамелтеона у пациентов с хронической первичной бессонницей. Sleep Med. 2006; 7: 17–24. [PubMed] [Google Scholar]
• France CP, Weltman RH, Koek W. et al. Острые и хронические эффекты рамелтеона у макак-резусов (macaca mulatta): исследования зависимости. Behav Neurosci. 2006; 120: 535–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Greenblatt DJ, Harmatz JS, Karim A. Возраст и пол влияют на фармакокинетику и фармакодинамику рамелтеона, снотворного агента, действующего через рецепторы мелатонина MT1 и MT2.J Clin Pharmacol. 2007. 47: 485–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Griffiths RR, Johnson MW. Относительная предрасположенность к злоупотреблению снотворными: концептуальная основа и алгоритм для дифференциации соединений. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (Дополнение 9): 31–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Хаджак Г., Эбрахим И., Хибберд М. и др. Рамелтеон, в отличие от зопиклона, не влияет на колебания тела при пиковых уровнях в плазме у пациентов с бессонницей. Спать. 2007; 30 (Приложение к тезисам): A245. [Google Scholar]
• Hibberd M, Stevenson SJ.Открытое исследование фазы I абсорбции, метаболизма и выведения (14C) -рамелтеона (TAK-375) после однократного перорального приема у здоровых мужчин. Спать. 2004; 27 (Приложение к тезисам): A54. [Google Scholar]
• Хираи К., Кита М., Охта Х. и др. Рамелтеон (TAK-375) ускоряет восстановление циркадного ритма после сдвига фазы цикла свет-темнота у крыс. J Biol Rhythms. 2005; 20: 27–37. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон М., Зьюсс П., Гриффитс Р. Рамелтеон: новый снотворный препарат, лишенный возможности злоупотребления и седативного действия.Arch Gen Psychiatry. 2006; 63: 1149–57. [PubMed] [Google Scholar]
• Карим А., Брэдфорд Д., Зиберт Ф. и др. Фармакокинетический эффект нескольких пероральных доз донепезила на рамелтеон и наоборот у здоровых взрослых. Спать. 2007b; 30 (Приложение к тезисам): A244. [Google Scholar]
• Карим А., Брэдфорд Д., Чжао З. Влияние нескольких пероральных доз венлафаксина на системную доступность рамелтеона, агониста рецептора MT ₁ / MT ₂ . Int J Neuropsychopharmacol. 2006d; 9 (Приложение 1): S138.[Google Scholar]
• Карим А., Брэдфорд Д., Чжао З. и др. Влияние нескольких пероральных доз сертралина на системную доступность рамелтеона, агониста рецептора MT ₁ / MT ₂ . J Clin Pharmacol. 2006c; 46: 1090. Abstract 120. [Google Scholar]
• Карим А., Брэдфорд Д., Зиберт Ф. и др. Влияние нескольких доз эсциталопрама на системное воздействие рамелтеона, селективного агониста рецепторов MT1 / MT2 у здоровых взрослых. Спать. 2006b; 29 (Приложение к тезису): A237.[Google Scholar]
• Карим А., Цао Ц., Чжао З. и др. Фармакокинетическое взаимодействие между рамелтеоном (TAK-375) и этанолом у здоровых взрослых. AAPS Pharm Sci. 2004e. Доступно по адресу: www.aapspharmsci.org/
• Карим А., Мур Р., Чжэнь Чжао З. и др. Открытая оценка фармакокинетики одновременного применения рамелтеона 8 мг и золпидема 10 мг у здоровых взрослых. J Clin Pharmacol. 2007а; 47: 1206. Abstract 103. [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Цао С. Кинетика диспозиции и переносимость возрастающих разовых доз рамелтеона, высокоаффинного агониста рецепторов мелатонина МТ1 и МТ2, показанного для лечения бессонницы.J Clin Pharmacol. 2006a; 46: 140–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Цао С. и др. Влияние пищи на системное воздействие рамелтеона (TAK-375) после однократного приема. J Clin Pharmacol. 2004а; 44: 1210. [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Цао С. и др. Влияние многократных доз рамелтеона (TAK-375) на фармакокинетический профиль однократной дозы мидазолама у здоровых взрослых субъектов. Спать. 2004b; 27 (Приложение к тезисам): A47 – A48. [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Цао С. и др.Открытое исследование с несколькими дозами для оценки влияния рифампицина на фармакокинетику рамелтеона (TAK-375) у здоровых мужчин и женщин. AASP Pharm Sci. 2004c. Доступно по адресу: www.aapspharmsci.org/
• Карим А., Толберт Д., Цао С. и др. Влияние флуконазола и кетоконазола на фармакокинетику рамелтеона (TAK-375) у нормальных здоровых мужчин и женщин. Спать. 2004d; 27 (Приложение к тезису): A53 – A54. [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Цао С. и др. Исследование для оценки стационарного лекарственного взаимодействия омепразола с рамелтеоном у здоровых взрослых.Спать. 2005a; 28 (Приложение к тезису): A46. [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Цао С. и др. Открытая оценка фармакокинетики и фармакодинамики варфарина в присутствии нескольких доз рамелтеона у здоровых взрослых. Спать. 2005b; 28 (Приложение к тезису): A45 – A46. [Google Scholar]
• Карим А., Толберт Д., Чжао З. Фармакокинетическая оценка однократных и многократных доз рамелтеона (TAK-375) у субъектов с нарушением функции печени и без нее. J Clin Pharmacol. 2004f; 44: 1210.[Google Scholar]
• Като К., Хираи К., Нишияма К. и др. Нейрохимические свойства рамелтеона (TAK-375), селективного агониста рецепторов MT1 / MT2. Нейрофармакология. 2005; 48: 301–10. [PubMed] [Google Scholar]
• Kryger M, Wang-Weigand S, Zhang J, et al. Влияние рамелтеона, селективного агониста рецепторов MT1 / MT2, на дыхание во время сна у пациентов с ХОБЛ. Сонное дыхание. 2008 г. В печати. [PubMed] [Google Scholar]
• Kryger M, Wang-Weigand S, Roth T. Безопасность рамелтеона у лиц с обструктивным апноэ во сне легкой и средней степени тяжести.Сонное дыхание. 2007. 11: 159–64. [PubMed] [Google Scholar]
• Mini L, Wang-Weigand S, Zhang J. Самооценка эффективности и переносимости рамелтеона 8 мг у пожилых людей, испытывающих серьезные проблемы со сном. Am J Geriatr Pharmacother. 2007. 5: 177–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Miyamoto M, Nishikawa H, Doken Y, et al. Стимулирующее сон действие рамелтеона (ТАК-375) у свободно передвигающихся кошек. Спать. 2004. 27: 1319–25. [PubMed] [Google Scholar]
• Национальные институты здравоохранения Национальные институты здоровья в заявлении научной конференции о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых, 13–15 июня 2005 г.Спать. 2005. 28: 1049–57. [PubMed] [Google Scholar]
• Nishida N, Sasaki M, Wakasa Y, et al. Усиливающий эффект рамелтеона оценивали в экспериментах по внутривенному введению на макаках-резусах. Спать. 2005; 28 (Приложение к тезисам): A45. [Google Scholar]
• Ричардсон Г.С. Циркадная система человека при нормальном и нарушенном сне. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 3–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Ричардсон Дж., Заммит Дж., Родрикес Л. и др. Оценка суточных фазовых эффектов рамелтеона у здоровых субъектов.Турция: Общество хронобиологов; 2005. [Google Scholar]
• Richardson GS, Wang-Weigand S, Sainati S, et al. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III долгосрочного воздействия рамелтеона на эндокринную функцию у взрослых с хронической бессонницей. Спать. 2006c; 29 (Приложение к тезисам): A232. [Google Scholar]
• Ричардсон Г.С., Ван-Вейганд С., Чжан Дж. И др. Долгосрочная безопасность лечения рамелтеоном у взрослых с хронической бессонницей: исследование продолжительностью 1 год. Спать. 2006a; 29 (Приложение к тезису): A233.[Google Scholar]
• Ричардсон Г., Зи П., Ван-Вейганд С., Родригес Л. и др. Эффекты суточного фазового сдвига ежедневного приема рамелтеона у здоровых взрослых. Программа и аннотации 10-го двухгодичного совещания Общества исследования биологических ритмов; 21–25 мая; 2006b. С. 131–2. Abstract 196. [Google Scholar]
• Roth T, Seiden D, Wang-Weigand S, et al. Перекрестное исследование эффективности и безопасности рамелтеона у пожилых людей с хронической бессонницей в течение 2 ночей и 3 периодов. Curr Med Res Opin. 2007. 23: 1005–14.[PubMed] [Google Scholar]
• Рот Т., Стаббс К., Уолш Дж. Рамелтеон (TAK-375), селективный агонист МТ1 / МТ2-рецепторов, снижает латентный период до устойчивого сна в модели преходящей бессонницы, связанной с новой средой сна. Спать. 2005; 28: 303–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Рот Т., Сайден Д., Сайнати С. и др. Влияние рамелтеона на латентный период сна у пожилых людей с хронической бессонницей. Sleep Med. 2006; 7: 312–18. [PubMed] [Google Scholar]
• Сайнати С.М., Карим А., Толберт Д. и др.Влияние многократных доз флуоксетина на системное воздействие однократной дозы рамелтеона (TAK-375) у здоровых взрослых. Спать. 2004; 27 (Приложение к тезисам): A48. [Google Scholar]
• Сайнати С., Цымбалов С., Демисси С. и др. Двойное слепое плацебо-контролируемое двустороннее перекрестное исследование рамелтеона у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких от легкой до умеренной. Спать. 2005; 28 (Приложение к тезисам): A162. [Google Scholar]
• Takeda Pharmaceuticals North America Информация о назначении розерема.2006 [Google Scholar]
• Толберт Д., Карим А., Чжао З. Оценка фармакокинетики однократной и многократной доз рамелтеона (TAK-375) у субъектов с почечной недостаточностью и без нее. J Clin Pharmacol. 2004д; 44: 1210. [Google Scholar]
• Толберт Д., Карим А., Цао С. и др. Исследование по оценке лекарственного взаимодействия между рамелтеоном (TAK-375) и декстрометорфаном у здоровых взрослых. Спать. 2004a; 27 (Приложение к тезисам): A50. [Google Scholar]
• Толберт Д., Карим А., Цао С. и др. Исследование многократных доз для оценки влияния рамелтеона (TAK-375) на фармакокинетику дигоксина у здоровых субъектов.AAPS Pharm Sci. 2004b. Доступно по адресу: www.aapspharmsci.org/
• Толберт Д., Карим А., Джонсон Дж. И др. Двухпериодное перекрестное исследование для оценки лекарственного взаимодействия между рамелтеоном (TAK-375) и теофиллином у здоровых взрослых. Спать. 2004c; 27 (Приложение к тезисам): A48. [Google Scholar]
• Толберт Д., Карим А., Демисси С. Исследование фазы I для оценки краткосрочных эффектов рамелтеона (TAK-375) на эндокринную функцию у здоровых взрослых людей. J Clin Pharmacol. 2004e; 44: 1012. [Google Scholar]
• Turek FW, Gillette MU.Мелатонин, сон и циркадные ритмы: обоснование разработки специфических агонистов мелатонина. Sleep Med. 2004; 5: 523–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Wang-Weigand S, Mayer G, Roth-Schechter B. Долгосрочная эффективность и безопасность лечения рамелтеоном 8 мг у взрослых с хронической бессонницей: результаты шестимесячного двойного слепого исследования. плацебо-контролируемое испытание полисомнографии. Биологические ритмы сна. 2007; 5 (Приложение 1): A156. Аннотация PO525. [Google Scholar]
• Wang-Weigand S, Zammit G, Peng X.Plabeco-контролируемое двойное слепое исследование, изучающее эффекты рамелтеона по сравнению с плацебо с золпидемом в качестве эталона баланса у пожилых людей после пробуждения посреди ночи. Представлено на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации; Май 2007 г .; Сан-Диего, Калифорния. 2007. Реферат №604. [Google Scholar]
• Юкухиро Н., Кимура Х., Нишикава Х. и др. Влияние рамелтеона (ТАК-375) на ночной сон у свободно передвигающихся обезьян. Brain Res. 2004; 1027: 59–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Заммит Г., Эрман М., Ван-Вейганд С. и др.Оценка эффективности и безопасности рамелтеона у пациентов с хронической бессонницей. J Clin Sleep Med. 2007; 3: 495–504. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Бессонница: фармакологическая терапия — американский семейный врач

1. Ford ES, Уитон АГ, Каннингем Т.Дж., Джайлз WH, Чепмен Д.П., Croft JB. Тенденции амбулаторных посещений по поводу бессонницы, апноэ во сне и выписывания рецептов на лекарства для сна среди взрослого населения США: результаты Национального исследования амбулаторной медицинской помощи 1999–2010 гг. Сон . 2014; 37 (8): 1283–1293 ….

2. Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна: Руководство по диагностике и кодированию. 2-е изд. Вестчестер, Иллинойс: Американская академия медицины сна; 2005.

3. Манесс DL, Хан М. Нефармакологическое лечение хронической бессонницы. Ам Фам Врач . 2015. 92 (12): 1058–1064.

4. Мастерс П.А. В поликлинике. Бессонница. Энн Интерн Мед. .2014; 161 (7): ITC1 – ITC15.

5. Охайон ММ. Эпидемиология бессонницы: что мы знаем и что нам еще предстоит узнать. Sleep Med Ред. . 2002. 6 (2): 97–111.

6. Морфи Х, Данн К.М., Льюис М, Бордман ВЧ, Крофт PR. Эпидемиология бессонницы: продольное исследование среди населения Великобритании. Сон . 2007. 30 (3): 274–280.

7. Фоли DJ, Моньян А.А., Браун SL, Симонсик Э.М., Уоллес РБ, Блейзер DG.Жалобы на сон у пожилых людей: эпидемиологическое исследование трех сообществ. Сон . 1995. 18 (6): 425–432.

8. Тейлор DJ, Мэллори LJ, Лихштейн К.Л., Дурренс HH, Riedel BW, Буш А.Дж. Коморбидность хронической бессонницы с проблемами со здоровьем [опубликованное исправление появляется в Sleep. 2007; 30 (7): содержание]. Сон . 2007. 30 (2): 213–218.

9. Spiegelhalder K, Regen W, Нановская С, Баглиони C, Риман Д.Коморбидные нарушения сна при психоневрологических расстройствах на протяжении жизненного цикла. Curr Psychiatry Rep . 2013; 15 (6): 364.

10. Баглиони С, Battagliese G, Файги Б, и другие. Бессонница как предиктор депрессии: метааналитическая оценка продольных эпидемиологических исследований. J Влияет на Disord . 2011; 135 (1–3): 10–19.

11. Геллис Л.А., Лихштейн К.Л., Скаринчи IC, и другие.Социально-экономический статус и бессонница. Дж Ненормальный Психол . 2005. 114 (1): 111–118.

12. Пейн С.Дж., Гандер PH, Харрис Р., Рид П. Кто сообщает о бессоннице? Отношения с возрастом, полом, этнической принадлежностью и социально-экономическими лишениями. Сон . 2004. 27 (6): 1163–1169.

13. Шютте-Роден С, Брош L, Купить D, Дорси С, Сатея М. Клинические рекомендации по оценке и лечению хронической бессонницы у взрослых. Дж. Клин Сон Мед . 2008. 4 (5): 487–504.

14. Гриффин CE III, Кэй А.М., Буэно FR, Kaye AD. Фармакология бензодиазепинов и эффекты, опосредованные центральной нервной системой. Охснер Дж. . 2013. 13 (2): 214–223.

15. Рудольф У, Крестани Ф, Бенке Д, и другие. Действие бензодиазепина опосредовано специфическими подтипами рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (A) [опубликованная поправка опубликована в Nature.2000, 404 (6778): 629]. Природа . 1999. 401 (6755): 796–800.

16. Рудольф У, Кнофлах Ф. Помимо классических бензодиазепинов: новый терапевтический потенциал подтипов рецепторов GABA _A . Нат Рев Лекарство Дисков . 2011. 10 (9): 685–697.

17. Bastien CH, Леблан М, Перевозчик J, Morin CM. Спектры мощности ЭЭГ сна, бессонница и хроническое употребление бензодиазепинов. Сон . 2003. 26 (3): 313–317.

18. Brasure M, MacDonald R, Fuchs E, et al. Лечение бессонницы. Сравнительных отзывов об эффективности нет. 159. Роквилл, штат Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2015.

19. Вытяжка SD, Норман А, Hince DA, Меличар Дж. К., Hulse GK. Бензодиазепиновая зависимость и ее лечение низкими дозами флумазенила. Br J Clin Pharmacol . 2014. 77 (2): 285–294.

20. Калес А, Шарф МБ, Калес JD, Soldatos CR.Отскок бессонницы. Потенциальная опасность после отмены некоторых бензодиазепинов. JAMA . 1979. 241 (16): 1692–1695.

21. Бартолоу М. 200 лучших лекарств 2012 года. Pharm Times 2013; 79 (7): 42, 44. http://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2013/july2013/top-200-drugs- -2012. По состоянию на 18 января 2017 г.

22. Huedo-Medina TB, Кирш I, Мидлмасс J, Клонизакис М, Siriwardena AN. Эффективность небензодиазепиновых снотворных в лечении бессонницы у взрослых: метаанализ данных, представленных в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. BMJ . 2012; 345: e8343.

23. Погрузчик DR. Сравнительная фармакокинетика и фармакодинамика снотворных средств короткого действия: залеплон, золпидем и зопиклон. Клин Фармакокинет . 2004. 43 (4): 227–238.

24. Цай М.Дж., Цай YH, Хуанг Ю.Б. Компульсивная активность и антероградная амнезия после приема золпидема. Clin Toxicol (Phila) . 2007. 45 (2): 179–181.

25. Цай Дж. Х., Ян П, Чен СС, и другие.Амнезия и сомнамбулизм, вызванные золпидемом: редкость? Eur Neuropsychopharmacol . 2009. 19 (1): 74–76.

26. Praplan-Pahud J, Форстер А, Гамулин З., Тассони Э, Sauvanet JP. Предоперационная седация перед регионарной анестезией: сравнение золпидема, мидазолама и плацебо. Бр. Дж. Анаэст . 1990. 64 (6): 670–674.

27. Victorri-Vigneau C, Дайли Э, Вейрак Г, Джоллит П.Доказательства злоупотребления золпидемом и зависимости: результаты сетевого исследования Французского центра оценки и информации о фармакозависимости (CEIP). Br J Clin Pharmacol . 2007. 64 (2): 198–209.

28. Рот Т., Roehrs T, Фогель Г. Золпидем в лечении преходящей бессонницы: двойное слепое рандомизированное сравнение с плацебо. Сон . 1995. 18 (4): 246–251.

29. Аснис Г.М., Чакрабуртти А, DuBoff EA, и другие.Золпидем от стойкой бессонницы у пациентов с депрессией, принимающих СИОЗС. Дж. Клиническая психиатрия . 1999. 60 (10): 668–676.

30. Beaumont M, Батеджат Д, Piérard C, и другие. Залеплон и золпидем объективно уменьшают нарушения сна у альпинистов на высоте 3613 метров. Сон . 2007. 30 (11): 1527–1533.

31. Гунья Н. Клиническая и судебно-медицинская токсикология z-препаратов. J Med Toxicol .2013. 9 (2): 155–162.

32. Решения Micromedex [требуется подписка]. http://www.micromedexsolutions.com. По состоянию на 25 февраля 2016 г.

33. Wetterberg L, Братлид Т, фон Кнорринг L, Эберхард Г, Ювилер А. Многонациональное исследование взаимосвязи между производством мелатонина в ночном моче, возрастом, полом, размером тела и широтой. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci . 1999. 249 (5): 256–262.

34. Hatta K, Киши Ы, Вада К, и другие.; Группа компаний DELIRIA-J. Профилактические эффекты рамелтеона на делирий: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. JAMA Psychiatry . 2014. 71 (4): 397–403.

35. Ferracioli-Oda E, Кавасми А, Bloch MH. Мета-анализ: мелатонин для лечения первичных нарушений сна. PLoS One . 2013; 8 (5): e63773.

36. Рот Т., Роговский Р, Корпус S, и другие. Эффективность и безопасность доксепина 1 мг, 3 мг и 6 мг у взрослых с первичной бессонницей. Сон . 2007. 30 (11): 1555–1561.

37. Кристал АД, Ланкфорд А, Дурренс HH, и другие. Эффективность и безопасность доксепина 3 и 6 мг в 35-дневном лабораторном исследовании сна у взрослых с хронической первичной бессонницей. Сон . 2011. 34 (10): 1433–1442.

38. Уолш Дж. К., Эрман М, Эрвин CW, и другие. Субъективная снотворная эффективность тразодона и золпидема при первичной бессоннице по DSM III-R. Hum Psychopharmacol Clin Exp . 1998. 13 (3): 191–198.

39. Стекло JR, Спроул Б.А., Herrmann N, Busto UE. Эффекты 2-недельного лечения темазепамом и дифенгидрамином у пожилых лиц, страдающих бессонницей: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин Психофармакол . 2008. 28 (2): 182–188.

40. Морин С.М., Koetter U, Бастьен С, Посуда JC, Вутен В. Комбинация валерианы и хмеля и дифенгидрамин для лечения бессонницы: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Сон . 2005. 28 (11): 1465–1471.

41. Тасснием К, Пахолпак С, Тасснием С, Kiewyoo J. Кветиапин при первичной бессоннице: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. J Med Assoc Thai . 2010. 93 (6): 729–734.

42. Вс Ч, Кеннеди В.П., Уилбрахам Д., и другие. Влияние суворексанта, антагониста рецепторов орексина, на параметры сна, измеренные с помощью полисомнографии у здоровых мужчин. Сон . 2013. 36 (2): 259–267.

43. Двухпериодное перекрестное полисомнографическое исследование фазы IIB у участников с первичной бессонницей (MK-4305-006). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT007

. По состоянию на 18 января 2017 г.

44. Центр оценки и исследований лекарственных средств. Заявка № 204569 Orig1s000: медицинская экспертиза. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2014/204569Orig1s000MedR.pdf. По состоянию на 18 января 2017 г.

45. Herring WJ, Снайдер Э, Бадд К, и другие.Антагонизм рецепторов орексина для лечения бессонницы: рандомизированное клиническое испытание суворексанта. Неврология . 2012. 79 (23): 2265–2274.

46. Дули DJ, Тейлор CP, Доневан С, Фельтнер Д. Альфа2-дельта-лиганды канала Ca2 +: новые модуляторы нейротрансмиссии [опубликованная поправка опубликована в Trends Pharmacol Sci. 2007; 28 (4): 151]. Trends Pharmacol Sci . 2007. 28 (2): 75–82.

47. Фьюри С.А., Корпус SG, Лейбовиц М.Т., Джаявардена С, Рот Т.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое 28-дневное полисомнографическое исследование габапентина при временной бессоннице, вызванной прогрессированием фазы сна. Дж. Клин Сон Мед . 2014. 10 (10): 1101–1109.

48. Фолдвари-Шефер Н, Де Леон Санчес I, Карафа М, Маша Е, Ужин D, Моррис Х. Х. Габапентин увеличивает продолжительность медленного сна у здоровых взрослых. Эпилепсия . 2002. 43 (12): 1493–1497.

49.Моула А, Ахмадзаде Л, Разегян Джахроми Л, Dastgheib SA. Сравнение габапентина с клоназепамом при остаточных нарушениях сна после терапии антидепрессантами у пациентов с большим депрессивным расстройством: рандомизированное клиническое исследование. Clin Drug Investigation . 2015; 35 (8): 513–517.

50. Винкельман Ю.В., Боган РК, Шмидт MH, Хадсон JD, DeRossett SE, Холм-Забала CE. Рандомизированное полисомнографическое исследование габапентина энакарбила у пациентов с синдромом беспокойных ног. Mov Disord . 2011. 26 (11): 2065–2072.

51. Базил CW, Дэйв Дж, Коул Дж, Сталвей Дж, Дрейк Э. Прегабалин увеличивает продолжительность медленноволнового сна и может улучшить внимание у пациентов с частичной эпилепсией и бессонницей. Эпилептическое поведение . 2012. 23 (4): 422–425.

52. Рассел И.Дж., Crofford LJ, Леон Т, и другие. Влияние прегабалина на симптомы нарушения сна у лиц с синдромом фибромиалгии. Сон Мед . 2009. 10 (6): 604–610.

53. Чо Ю.В., Песня ML. Эффекты прегабалина у пациентов с гипнотической бессонницей. Дж. Клин Сон Мед . 2014; 10 (5): 545–550.

54. Рамакришнан К, Шайд, округ Колумбия. Варианты лечения бессонницы. Ам Фам Врач . 2007. 76 (4): 517–526.

55. Раджпут V, Бромлей С.М. Хроническая бессонница: практический обзор. Ам Фам Врач .1999. 60 (5): 1431–1438.

56. Эдди М, Walbroehl GS. Бессонница. Ам Фам Врач . 1999; 59 (7): 1911–1916.

Медикаментозное лечение бессонницы | Наука и практика сна

Бессонница, определяемая как субъективное восприятие трудности с началом, продолжительностью, консолидацией или качеством сна, которое возникает, несмотря на достаточную возможность для сна, является заметной проблемой в современном 24-часовом обществе (Sateia et al., 2017) . Эпизоды острой или преходящей бессонницы ежегодно поражают> 80% взрослых.Хроническая бессонница (продолжительностью> 3 месяцев) включает трудности с засыпанием, недостаточный сон или воспринимаемый невосстановительный сон, вызывающий дневные жалобы на сонливость, утомляемость, раздражительность или трудности с концентрацией внимания и выполнением повседневных задач, и имеет распространенность в популяции примерно 14% (Hauri 2005; NIH State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults Statement, Journal of Clinical Sleep Medicine 2005).Хроническая бессонница в значительной степени связана с ухудшением показателей качества жизни, обострением сопутствующих заболеваний и повышением вероятности развития аффективных расстройств / de [ression (Sateia et al., 2017). Несмотря на то, что существует множество диагнозов сна, связанных с бессонницей, любое медицинское или психическое расстройство или экологический стресс, вызывающий дискомфорт в ночное время, может вызвать бессонницу. Лекарства для лечения бессонницы классифицируются как снотворные, седативные, лекарства, вызывающие седативный эффект как побочный эффект, лекарства, направленные на связанную со сном циркадную нейроэндокринную систему, и агенты, используемые для лечения вызывающих бессонницу диагнозов сна, таких как синдром беспокойных ног (RLS) (Карри и другие.2006; Bhat et al. 2008 г.).

Гигиена сна и когнитивно-поведенческая терапия

Поведение во время сна необходимо учитывать у любого пациента, страдающего бессонницей. Бессонницу можно лечить без лекарств, используя гигиену сна в сочетании с когнитивной и поведенческой терапией (КПТ). Такой подход позволяет избежать потенциальных побочных эффектов и токсичности лекарств и показал долгосрочную стойкость в лечении хронической бессонницы, которая может превзойти результаты, полученные с помощью лекарственной терапии (Morin 2005).Гигиена сна относится к факторам окружающей среды, диетическим подходам, лекарствам и отсутствию необходимых подходов, способствующих сну, которые могут вызвать бессонницу. Лекарства, вызывающие бессонницу, включают кофеин, никотин, препараты для похудания и активирующие агенты как по рецепту, так и по рецепту. КПТ расширяет гигиену сна за счет использования сна, способствующего когнитивным и поведенческим подходам для лечения бессонницы (Finley and Perlis 2014). КПТ доказала свою полезность при лечении хронической бессонницы, лучше всего работает, когда ее проводит обученный врач в течение нескольких длительных посещений (Riemann and Perlis 2009).Лечение бессонницы может ограничиваться использованием гигиены и КПТ, но такой подход имеет явные ограничения. Поведенческие подходы редко бывают эффективными при лечении острых и преходящих эпизодов бессонницы и имеют ограниченную полезность при лечении коморбидной бессонницы. КПТ требует интереса и усилий пациента, и, поскольку клинический подход недоступен для многих пострадавших из-за стоимости и ограничений доступа к врачу (Lichstein et al. 2005). Даже при правильном использовании КПТ работает не для всех пациентов (Trauer et al.2015).

Нейрофизиология сна

С точки зрения поведения сон — это сложное, обратимое поведенческое состояние, при котором перцептивное отключение от окружающей среды и отсутствие реакции на нее (Carskadon and Dement, 2011). На данный момент не было идентифицировано ни конкретного анатомического участка, ни требуемого нейрохимического триггера. На нейроанатомические структуры ЦНС повсеместно влияют связанные со сном изменения нейрохимической, электрофизиологической и нейроэндокринной систем.

Нейрохимия сна

Сон — это глобальное состояние, в котором задействовано множество факторов и систем, без какого-либо одного нейрохимического вещества, необходимого для модуляции сна (Brown et al.2012). В большинстве случаев действие лекарств на ЦНС можно приписать первичному воздействию на определенные нейротрансмиттеры и нейромодуляторы. Большинство снотворных воздействуют на ГАМК, первичный отрицательный нейромедиатор в ЦНС, или на определенные нейромодуляторы ГАМК, в том числе серотонин, ацетилхолин и дофамин (Pagel 2017). Другие препараты, особенно те, которые классифицируются как седативные, вызывают седативный эффект, противодействуя одному или нескольким центральным активирующим нейромодуляторам. Эти активирующие нейромодуляторы включают серотонин, норэпинефрин, гистамин, ацетилхолин, дофамин и орексин.Другие вещества, которые, как известно, влияют на сон, включают аденозин, вещество P, рилизинг-фактор кортикотропина (CRF), рилизинг-фактор тиреотрофина (TRF), вазоактивный кишечный пептид (VIP), нейротензин, мурамиловые пептиды, эндотоксины, цитокины [интерлейкин-1B, фактор некроза опухоли- α], интерлейкин 1B, фактор некроза опухоли α (TNFα), простагландин D2 (PGD2) и меланинконцентрирующий гормон (MCH) (García-García et al. 2009; Urade and Hayaishi 2011; Pabst et al. 1999). Седативный эффект является одним из наиболее частых эффектов и / или побочных эффектов лекарств, отпускаемых по рецепту.Список агентов, вызывающих седативный эффект как эффект и / или побочный эффект, обширен и включает большинство классификаций лекарств (Таблица 1) (Pagel 2017). Седативный эффект обычно вызывается безрецептурными (безрецептурными) препаратами (особенно антигистаминами) и широко используемыми наркотиками, такими как каннибис и этанол. Когда использование этих агентов сочетается с назначением седативных препаратов, аддитивное седативное действие, токсичность и побочные эффекты повышают опасность опасной для жизни передозировки (Национальный институт по злоупотреблению наркотиками: Национальные институты здравоохранения, 2015 г.).

Таблица 1 Лекарства, не классифицируемые как седативные / снотворные, вызывающие дневную сонливость как побочный эффект

Электрофизиология сна

В клинической лаборатории сон определяется с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) в сочетании с электромиографией (ЭМГ), электроокулографией ( EOG) и другой телеметрии. Используя полисомнографические записи, сон можно разделить на сон с быстрым движением глаз (REM) и сон с небыстрым движением глаз (NREM). NREM-сон далее подразделяется на 3 стадии сна, а именно: стадия сна N1, стадия сна N2 и стадия сна N3 (также известная как медленноволновой сон, дельта-сон или глубокий сон), в основном на основании появления синхронных физиологических потенциалов ЭЭГ.Сонливость при бодрствовании с закрытыми глазами определяется наличием альфа — частоты с наибольшей силой при спектральном анализе. Начало сна (стадия N1) обычно определяется как момент, когда наблюдается снижение альфа-ритма (9–11 Гц) до менее чем 50% от записанной эпохи. Стадия N2 сна обозначается всплесками сонных веретен на сигма-частоте (11–16 Гц) и событиями K-комплекса — электрофизиологическими депрессивными состояниями, которые, как известно, негативно влияют на общую тенденцию нейронов к развитию пиковой потенциальной активности (Cash et al.2009 г.). Глубокий сон (стадия сна N3) возникает в связи с колебаниями дельта-частоты (0,5–1,5 Гц). Быстрый сон характеризуется всплесками внутричерепной тета (5–8 Гц), с альфа- и гамма-колебаниями, отмеченными в записях на скальпе, связанными с сопряженными движениями глаз и сниженной скелетной ЭМГ-активностью. Лекарства, вызывающие поведенческие эффекты, связанные с ЦНС, обычно влияют на фоновые частоты ЭЭГ (Mamdema and Danhof 1992). В большинстве случаев устойчивый паттерн изменения ЭЭГ, вызываемый лекарством, связан с последовательным паттерном изменения поведения (Hermann and Schaerer, 1986).Психоактивные препараты вызывают изменения физиологических ритмов ЭЭГ, согласующиеся с терапевтическими классификациями и используемые для прогнозирования поведенческой активности новых препаратов, лекарственного взаимодействия и токсичности (Blume 2006) (Таблица 2).

Таблица 2 Постоянное количественное изменение физиологических частот ЭЭГ, вызванное психоактивными препаратами

Нейроэндокринология сна

Регуляция сна — это сложное взаимодействие между гомеостатическими и эндогенными циркадными процессами (Borbély et al.2016). Циркадные процессы сна в значительной степени контролируются супрахиазматическим ядром (SCN) в гипоталамусе (Dai et al. 1998; Hofman et al. 1996; Swaab et al. 1985; Vimal et al. 2009). Эти внутренние часы человека реагируют на внешние факторы, наибольшее влияние которых оказывает воздействие цикла свет / темнота (LD) (Lewy et al. 1980; Morin 2015). Другим важным элементом времени цикла сна / бодрствования является эндогенно продуцируемый нейральный гормон мелатонин, вырабатываемый шишковидной железой в ответ на сигналы от SCN.Мелатонин может вызывать седативный эффект — эффект, который иногда используется, чтобы помочь детям перенести медицинские процедуры (Johnson et al. 2002). Помимо регуляции цикла сна / бодрствования, температура тела и множество других процессов зависят от циркадного ритма (Sack et al. 2007). Мелатонин, вводимый извне, может быть использован для сброса циркадных ритмов сна и внутренней температуры тела за счет его воздействия на SCN (Abbott et al. 2014).

Оптимальные снотворные

Снотворные препараты (снотворные) — это лекарства, специально разработанные для того, чтобы вызывать сонливость сразу после приема.Оптимальные агенты влияют на когнитивные способности в этот период, вызывая минимальную сонливость в день бодрствования после употребления. Оптимальный снотворный должен обладать низкой токсичностью и вызвать привыкание, а также иметь минимальный профиль побочных эффектов (Oswald 1970). Среди первых снотворных, и агент, который до сих пор используется, — это хлоралгидрат — оригинальный «Микки Финн», который использовался в напитках с ничего не подозревающими марками в целях преступной деятельности. К сожалению, это лекарство сложно использовать, поскольку LD-50 (потенциально смертельная доза) довольно близка к терапевтической.В годы, предшествовавшие 1970-м годам, быстро действующие барбитураты обычно использовались для снотворного эффекта. К сожалению, эти лекарства, а также наркотики, вызывающие злоупотребление, имели значительную опасность передозировки и способствовали возникновению эпохи, которая частично характеризовалась смертельным исходом из-за передозировки снотворных. Эти и аналогичные барбитурато-подобные препараты [метаквалон (Quaalude, Sopor), глутетимид (дориден), этхлорвинол (плацидил), метиприлон (нодудар)] имеют ограниченную доступность и редко используются из-за ограниченной эффективности, когнитивных эффектов, возможности злоупотребления и летальная токсичность, связанная с передозировкой (Oswald 1970).Сегодня их основные терапевтические применения включают казни и облегчение эвтаназии (Lossignol 2008).

Большинство применяемых в настоящее время снотворных средств влияет на широко распространенный негативный нейромедиатор ГАМК. В 1970-х годах бензодиазепины (агонисты ГАМК) впервые стали продаваться как снотворные. Некоторые из этих агентов имели чрезвычайно короткую продолжительность действия [Триазолам (Halcion)]. Хотя этот агент вызывал минимальную сонливость на следующий день, его использование было связано с ухудшением дневной памяти, особенно в более высоких дозах (Roehrs et al.2000; Адам и Освальд 1989). В 1990-х годах были разработаны и проданы новые агенты, которые оказывали селективное действие на рецепторы ГАМК, включая золпидем (Амбиен), Залеплон (Соната), Эсзопиклон (Эсторра) и Индиплон. Хотя все снотворные обладают потенциалом злоупотребления для людей с аддиктивным прошлым и личностями, было отмечено, что эти агенты обладают минимальным аддитивным потенциалом (Hajak et al. 2003). Эти агенты с меньшей вероятностью будут иметь вредные побочные эффекты, чем большинство безрецептурных препаратов для лечения бессонницы, однако при более широком использовании сообщалось о большем количестве побочных эффектов, включая следующие эффекты при вождении.Об этом эффекте, а также о возобновлении бессонницы на следующий день особенно сообщалось при применении более высоких доз золпидема (Verster et al. 2002). Во многих случаях MVA возникали в период сонливости и когнитивных нарушений в течение первых нескольких часов после приема пищи. Сравнительно нормальные результаты по психомоторным тестам можно получить через 3,25 ч. после приема залеплона и через 6,25 ч. после приема зопиклона (Paul et al. 2003). Хотя эти агенты обладают превосходной эффективностью с минимальными побочными эффектами, в более высоких дозах они могут проявлять бензодиазепиноподобные эффекты.Сообщалось об идиосинкразических реакциях постоянной дневной сонливости и / или потери памяти. Некоторые пациенты сообщают о седации на следующий день после ночного использования этих агентов, а также демонстрируют повышенный уровень ошибок в тестах на вождение (Verster et al. 2007). Такая информация появилась только после того, как эти препараты стали дженериками и стали широко использоваться в клинической практике. Большинство седативных препаратов, если они будут введены в такое широкое использование, также будут, по крайней мере, с такой же вероятностью продемонстрировать эпидемиологическое воздействие на смертность, связанную с MVA и MVA.У пожилых людей хроническое употребление седативных препаратов (особенно с антихолинергическими побочными эффектами) может быть связано с повышенным риском падений и спутанности сознания (American Geriatrics Society, 2015). Сообщения о сонливости на следующий день и других побочных эффектах, связанных с применением снотворных, обобщены в Таблице 3.

Таблица 3 Снотворные — агенты, используемые для индукции сна с минимальной сонливостью на следующий день после употребления, на основе фармакодинамики, клинических испытаний и / или результатов тестирования

Новые ГАМК-эффективные снотворные средства являются единственными лекарствами, продемонстрировавшими свою эффективность в лечении хронической бессонницы (Заявление о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых, NIH State of the Science Conference, Journal of Clinical Sleep Medicine 2005).По данным NIH, большинство данных подтверждают эффективность когнитивно-поведенческой терапии и агонистов бензодиазепиновых рецепторов короткого действия при лечении хронической бессонницы, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Однако хроническая бессонница часто сохраняется на всю жизнь, и самые длительные клинические испытания этих препаратов длились один год. Эти агенты можно безопасно использовать хронически или по мере необходимости (prn) у людей с краткосрочной и долгосрочной бессонницей (Morin and Espie 2003; Schutte-Rodin et al.2008 г.). За исключением людей, у которых бессонница является вторичной по отношению к циркадным нарушениям, расстройству настроения / депрессии и / или синдрому беспокойных ног, существует минимальное количество доказательств, подтверждающих эффективность других лекарств, используемых для лечения бессонницы, несмотря на их широкое применение ( NIH State of the Science Conference Statement on Заявление о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых, Journal of Clinical Sleep Medicine 2005; Morin, Medalie and Cifu 2017).

Седативные препараты

Седативные средства успокаивают и уменьшают возбуждение во время бодрствования.В самом конце спектра использования седативные средства используются в анестезии. Категория седативных средств включала опиаты — класс наркотиков, созданный из одомашненного мака с подтвержденным использованием из археологических памятников эпохи неолита (5000–7000 гг. До н.э.) (Heinrich 2013). На заре медицины как специальности среди немногих средств, используемых в качестве лекарства, был лауданум — настойка опиума, смешанная с водой или вином, использовалась как снотворное даже для плачущих младенцев. Большинство седативных препаратов избирательно воздействуют на определенные нейротрансмиттеры и нейромодуляторы в ЦНС (Schwartz 2000).Здесь задействовано множество факторов и систем. Седативные препараты могут оказывать первичное действие либо на ингибирующий нейромедиатор гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), либо на седативные нейромодуляторы. Другие усиливают седативный эффект, противодействуя одному из широко распространенных центральных активирующих нейромодуляторов: серотонина, норэпинефрина, дофамина, гистамина и орексина.

Многие пациенты, страдающие хронической бессонницей, чрезмерно возбуждены и не могут заснуть даже после минимального сна накануне вечером. Лечение этого гипервозбуждения, клинически проявляющегося как возбуждение, а иногда и беспокойство, может улучшить сон.К сожалению, седативный эффект и снижение возбуждения — это варианты одного и того же успокаивающего когнитивного эффекта. Из-за этого у многих потребителей седативные препараты вызывают дневную сонливость. Идея седативного средства, как и идеальное снотворное, должна иметь низкую токсичность, низкий потенциал привыкания и профиль доброкачественных побочных эффектов.

Пятьдесят лет назад бензодиазепины более длительного действия, особенно диазепам (валиум), вытеснили роль опиатов в седативном эффекте. У некоторых из этих агентов были продукты активного распада, которые давали чрезвычайно длительный период активного полураспада (11 дней) (Oswald 1970).Длительный эффект — успокаивающий эффект при пробуждении и седативный эффект, связанный с увеличением количества ДТП и падений с переломами бедра. Агенты со средней продолжительностью жизни 1/2, включая алпразолам, темазепам и лоразепам, влияют на результаты тестов на следующий день (Ray et al. 1989). Использование этих агентов может быть связано с повышенным уровнем MVA на следующий день (Ceutel 1995; Buysse 1991).

Другие седативные средства влияют на нейромодуаторы ГАМК — ацетилхолин, дофамин и серотонин. Большинство этих средств классифицируются как седативные антидепрессанты.Седативные антидепрессанты включают трициклические препараты (амитриптилин, имипрамин, нортриптилин и т. Д.) И атипичные антидепрессанты: тразодон (дезерил) и миртазапин (ремерон). Тразондон является одним из наиболее широко рекомендуемых средств для снятия сна. Есть несколько исследований, посвященных эффективности этого нерегламентированного подхода к лечению инсомии, но есть больше, описывающих значительные побочные эффекты тразадона, включая сонливость на следующий день и психомоторные нарушения у пожилых людей (Mendelson 2005). Среди СИОЗС пароксетин (паксил) может вызывать легкий седативный эффект.Использование седативных антидепрессантов было связано со снижением дневной активности, успеваемости на экзаменах по вождению и повышенным потенциалом участия в дорожно-транспортных происшествиях (Volz and Sturm, 1995). И трициклические, и атипичные антидепрессанты широко используются в качестве снотворных средств, несмотря на значительное седативное действие на следующий день (Settle 1998).

Многие седативные препараты лечат гипервозбуждение, противодействуя вызывающим бодрствование нейромодулирующим системам: серотонину, норэпинефрину, дофамину, гистамину и орексину.Как рецептурные, так и внебиржевые (OTC) средства продаются с седативным эффектом, фармакологически вызываемым антагонистическим действием орексина, гистамина и норадреналина.

Антигистаминные и нейролептические препараты вызывают седативный эффект на основании их антигистаминного действия (Monti et al., 2016). Снотворное, отпускаемое без рецепта, содержит седативные антигистаминные препараты H-1, обычно дифенгидрамин, гидроксизин или трипролидин (Monti and Monti 2000). Эти агенты вызывают седативный эффект при остром применении и часто вызывают повышенную дневную сонливость и когнитивные нарушения, сохраняющиеся в течение дня после ночного приема (O’Hanlon and Ramaekers 1995).В сравнительных исследованиях ходовые качества на 2,5 ч. после приема 50 мг. дифенгидрамина хуже, чем у людей с концентрацией алкоголя в крови (BAC) 0,1% — уровень легальной интоксикации в большинстве штатов (Wiler et al. 2000). Употребление наркотиков в ночное время может вызвать сонливость, достаточно серьезную, чтобы повлиять на успеваемость на следующий день и на тесты по вождению (Gango et al. 1989). Седативный эффект при приеме антагонистов h3 (например, циметидина, ранитидина, фамотидина и низатидина) возникает нечасто, но сонливость как побочный эффект воспроизводится у восприимчивых людей (White and Rumbold 1988).Седативный эффект является частым побочным эффектом традиционных антипсихотических средств, при этом хлорпромазин и тиоридазин обладают несколько более сильным седативным действием, чем галоперидол. Клинические исследования показали высокую частоту стойкого седативного эффекта при приеме клозапина (46%) с менее частыми сообщениями о седативном действии рисперидона, оланзапина, сертиндола и кветиапина (Monti et al., 2016). Седативный эффект, связанный с этими агентами, скорее всего, связан с их известным действием на гистаминовые рецепторы.

Доксепин, седативный психотропный агент с выраженным антагонизмом к гистаминовым (H-1) рецепторам, оказывает, по крайней мере, часть своих эффектов, антагонизируя орексин (Krystal et al.2013). Суворексант — антагонист орексина, предназначенный для снижения бодрствования (Norman and Anderson, 2016). В настоящее время он широко продается как снотворное (Rhyne and Anderson 2015). Судя по тестам на производительность и вождение, известно, что этот агент вызывает зависящее от дозы увеличение сонливости на следующий день для всех протестированных возрастных групп (Farkus 2013). Эффекты седативных препаратов на дневную сонливость суммированы в таблице 4.

Таблица 4 Седативные средства — агенты, используемые для стимуляции сна и седативного эффекта со значительной сонливостью на следующий день после использования на основании фармакодинамики, клинических испытаний и / или тестов производительности

Другие агенты, вызывающие седативный эффект

Многие другие агенты вызывают значительный седативный эффект как часть своего клинического эффекта или как нежелательный побочный эффект.Клинически эти агенты иногда используются не по назначению из-за их седативного действия. Среди широко используемых гипотензивных средств жалобы на усталость, утомляемость и дневную сонливость обычно связаны с лекарствами, оказывающими антагонистическое действие на нейрорецептор норадреналина (Dimsdale, 1992). Жалобы на усталость, утомляемость и дневную сонливость (2–4,3%), связанные с применением бета-адреноблокаторов, могут возникать вторично по отношению к нарушению сна или прямому действию препарата. Бета-блокирующие препараты с сосудорасширяющими свойствами (например,грамм. карведилол, лабеталол) также вызывают утомляемость и сонливость (3–11%). Седативный эффект является одним из наиболее частых побочных эффектов, о которых сообщают агонисты альфа-2 клонидина и метилдопы (30–75%) (AHFS 2003). Антагонисты альфа-1 (например, теразозин, празозин) иногда вызывают временный седативный эффект. Празозин, антагонист норэпинефина, продемонстрировал свою ценность в лечении бессонницы, связанной с кошмарами посттравматического стрессового расстройства (Raskind et al. 2003). Клонидин иногда используется для лечения возбуждения и бессонницы, возникающих в результате использования амфетаминов для лечения AD / HD у педиатрических пациентов (Ming et al.2011).

Седативный эффект — частый побочный эффект, вызываемый противоэпилептическими препаратами, уровень которого составляет 70% для фенобарбитола, 42% для карбамазепина и вальпроата и у 33% пациентов, принимающих фенитоин и примидон (Schweitzer et al. 2003). В клинических испытаниях седативный эффект рассматривается как побочный эффект лечения топираматом (15–27%) на уровнях 5–10% для габапентина, ламотриджина, вигабатрина и зонисамида (AHFS 2003). Нейрохимическая основа седативного эффекта, вызываемого многими из этих агентов, остается плохо определенным, за исключением тех агентов, которые, как известно, обладают эффектами агониста ГАМК (например,грамм. габапентин, фенобарбитол) (Westbrook 2000). Некоторые препараты могут действовать за счет антагонизма глутамата, а другие — за счет прямого воздействия на электрофизиологию ЦНС (Pagel 1996). У людей, получающих лечение такими препаратами от судорожных расстройств, может быть трудно определить клиническую разницу между лекарственными эффектами и седативным эффектом, вторичным по отношению к повторяющимся приступам (Manni and Tartara 2000).

Практически все препараты, действующие на ЦНС, вызывают сонливость как побочный эффект у некоторых пациентов (Bittencourt et al.2005; Гийемино и Брукс 2001). Седативные побочные эффекты некоторых из этих агентов клинически используются в определенных ситуациях. Однако сонливость является частым и часто нежелательным побочным эффектом для многих типов рецептурных лекарств, включая широко используемые противокашлевые средства, релаксанты скелетных мышц, противорвотные, противодиарейные средства, мочеполовые релаксанты гладкой мускулатуры и другие (Таблица 1). Эти побочные седативные эффекты могут ограничивать использование этих агентов у пациентов, у которых уровень постоянной дневной сонливости влияет на бодрствование.Все седативные средства могут повышать риск дорожно-транспортных происшествий.

Гиперсонная болезнь, вызванная наркотиками

Гиперсонная болезнь, вызванная наркотиками, является серьезной проблемой в современном обществе. Примерно 30% смертей в результате дорожно-транспортных происшествий в США можно отнести, по крайней мере, частично, к употреблению этанола — седативного средства, которым чаще всего злоупотребляют (Министерство транспорта (США), Национальная администрация безопасности дорожного движения (NHTSA) 2015). Седативные препараты, кроме этанола, являются причиной 16% дорожно-транспортных происшествий (Berning et al.Хотя марихуана и не является таким большим фактором риска для вождения, как алкоголь, она может почти удвоить риск столкновения с автомобилем (Sewell et al. 2009). В Соединенных Штатах потребители марихуаны примерно на 25% чаще участвуют в MVA, чем водители, не имеющие доказательств употребления марихуаны (Compton and Berning 2015).

Рецептурные и безрецептурные препараты, которые, как известно, повышают риск срывов, связанных с сонливостью, включают бензодиазепиновые анксиолитики длительного действия, седативные антигистаминные препараты (класс h2) и трициклические антидепрессанты (ТЦА).Риски выше при приеме более высоких доз лекарств и для людей, принимающих более одного седативного препарата одновременно (Ceutel, 1995; Gengo, Manning, 1990; Van Laar et al., 1995). Поскольку высокий процент населения употребляет наркотики, вызывающие злоупотребление, а также лекарства от основного заболевания, использование нескольких седативных препаратов становится все более серьезной проблемой. В 1993 году примерно каждый восьмой водитель употреблял более одного наркотика, но к 2010 году это было ближе к одному из пяти. Число водителей, умирающих в автомобилях MVA с тремя или более седативными препаратами в их организме, увеличилось с 11.От 5 до 21,5% в этот период. Среди водителей с положительным результатом теста на какие-либо наркотики 48% также дали положительный результат на алкоголь (Disney et al. 2011).

Коморбидная бессонница

Термин вторичная бессонница исторически применялся к пациентам с бессонницей, связанной либо с медицинским или психиатрическим состоянием, либо с первичным расстройством сна. До 2005 г. в рекомендациях NIH такая бессонница рассматривалась как следствие первичного диагноза. Это привело к рекомендациям, в которых указывалось, что ключевым моментом является лечение основного или основного состояния с предположением, что это, в свою очередь, приведет к разрешению бессонницы.В 2005 году NIH созвал еще одну конференцию «Состояние науки» для обзора проявлений и лечения хронической бессонницы (Заявление конференции NIH State of the Science Conference о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых, Journal of Clinical Sleep Medicine 2005) . Комитет пришел к выводу, что большинство случаев бессонницы сочетаются с другими состояниями. Беспокойство по поводу продолжения использования термина «вторичная бессонница» состоит в том, что во многих случаях у нас нет четких доказательств причинно-следственной связи и, что вызывает большую озабоченность; Использование этого термина может привести к недостаточному лечению бессонницы.Эта рекомендация рассматривать бессонницу как сопутствующую патологию должна привести к изменению парадигм лечения. Хотя выявление и лечение «первичного» состояния остаются приоритетом, одновременное лечение бессонницы теперь считается желательным. В целом лечение коморбидной бессонницы в настоящее время практически такое же, как лечение первичной бессонницы, при этом растет число исследований, подтверждающих эффективность этого подхода (Morin and Benca 2012; Sateia and Nowell 2004; Winkelman 2015). Лечение бессонницы часто может улучшить симптомы «первичного» или сопутствующего состояния.

Нарушения циркадной системы

Расстройства сна, связанные с циркадным ритмом, вызваны несоответствием примерно 24-часового эндогенного циркадного ритма и «нормального» 24-часового цикла день / ночь (мелатонин может действовать как снотворное и является полезным дополнением для лечения лиц с циркадными нарушениями (Pandi-Perumal et al. 2008). Доступны рецептурные синтетические аналоги мелатонина, такие как рамелтеон. На склонность ко сну и сокращение латентного периода сна влияет 1 3/4–4 3/4 часа после приема пищи ( Stone et al.2000). Мелатонин использовался в качестве снотворного с противоречивыми результатами (Monti et al. 2013). Влияние этого агента на производительность на следующий день обычно считается минимальным. На результаты психомоторного теста на следующий день это может не повлиять, хотя одно исследование продемонстрировало значительный эффект на отклонение бокового положения на следующий день в тестах по вождению (Mets et al. 2011).

Мелатонин и воздействие света оказались особенно эффективными при лечении синдрома задержки фазы сна, наиболее распространенного у подростков и молодых людей (Pandi-Perumal et al.2008 г.). Пациенты с этим синдромом испытывают трудности с засыпанием в желаемое время отхода ко сну, часто засыпают между 2 и 6 часами утра, а затем, если позволяет их образ жизни, спят примерно 8 часов, просыпаются между 10 часами утра и 14 часами дня. Люди с этим распространенным заболеванием часто страдают от хронического недосыпания со всеми его дневными последствиями. Лечение включает в себя воздействие яркого света в нужное время на кривой циркадной фазовой реакции. В случае синдрома отсроченной фазы это происходит после минимума температуры тела.Лечение 10 000 люкс в течение 30 минут при пробуждении и назначенное по времени введение мелатонина ранним вечером за 3-6 часов до сна (до наступления тусклого света мелатонина (DLMO) или за 12+ часов до надира настроения). Так как мелатонин может быть снотворным. поэтому следует проявлять осторожность при использовании, когда пациенту необходимо выполнять бодрствование. Синдром расширенной фазы сна (ASPS) — это зеркальное отображение DSPS, когда пациенты начинают засыпать и просыпаются на несколько часов раньше, чем желательно, при этом общий период сна остается достаточно нормальным. .Это менее распространено, чем DSPS, и чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста. Варианты лечения аналогичны вариантам лечения синдрома отсроченной фазы, при этом время лечения рассчитано на задержку, а не на ускорение циркадного ритма. У посменных рабочих мелатонин может использоваться для изменения циркадного ритма рабочего по мере необходимости. Принятие перед сном рано утром может улучшить качество сна. Людям, страдающим расстройством смены часовых поясов, можно использовать мелатонин для ускорения адаптации к новому часовому поясу (Brown et al.2009; Srinivasan et al. 2010). Слепые по зрению лица и лица, находящиеся в заключении, не могут находиться в течение 24 часов. и свободные циркадные ритмы, которые могут реагировать на агонисты мелатонина, такие как тазимелтеон (Neubauer et al. 2015).

Синдром беспокойных ног и расстройство периодических движений ног

Синдром беспокойных ног (СБН) — распространенное неврологическое заболевание, характеризующееся позывом к движению, особенно ногами, которое возникает в основном в покое вечером или перед сном. Обязательными критериями для постановки диагноза являются: 1) желание пошевелить ногами, обычно сопровождающееся или вызываемое дискомфортными и неприятными ощущениями в ногах; 2) желание пошевелиться или неприятные ощущения начинаются или усиливаются в покое или бездействии; 3) позыв к движению или неприятные ощущения частично или полностью исчезают при движении; 4) Позывы к движению или неприятные ощущения усиливаются вечером (Verma and Kushida 2014).Нарушение сна и жалобы на снижение качества жизни присутствуют у 3/4 пациентов с синдромом (Allen and Earley 2001). Большинство пациентов с RLS будут иметь повторяющиеся периодические движения конечностей (PLMS) на полисомнограмме. RLS / PLMD имеет генетическую основу и увеличивается с возрастом, поэтому в гериатрической популяции (> 80 лет) более 30% людей могут соответствовать критериям диагноза. RLS / PLMD также чаще встречается у детей с AD / HD, пациентов с почечной недостаточностью, людей с низким уровнем ферритина в сыворотке (<50) и у пациентов, принимающих некоторые лекарства, включая антидепрессанты, противорвотные и антигистаминные препараты (Phillips et al.2006 г.).

Лечение нарушения сна, в первую очередь начала сна, основывается в основном на лечении СБН, а не на лечении возникшей бессонницы. Дофаминергические агонисты стали основным препаратом для начального лечения СБН. Прамипексол и ропинирол получили одобрение FDA по этому показанию и используются в низких дозах по сравнению с их использованием при болезни Паркинсона. Прамипексол используется в дозах от 0,125 до 2 мг, а ропинирол — от 0,25 до 4 мг. Дофаминергические агенты, особенно прамипексол, могут вызывать у некоторых людей значительную сонливость, а также приступы сна (Micalief et al.2009 г.). Используются бензодиазепины, исторически клоназепам, но также и темазепам. Нет недавних исследований их эффективности, но исторически они были полезными и все еще играют роль, когда побочные эффекты ограничивают использование дофаминергических агентов или их комбинации в рефрактерных случаях. При отсутствии реакции или побочных эффектах иногда используются опиоиды со значительным потенциалом привыкания, такие как кодеин или оксикодон (Comella 2014). Габапентин и прегаблин, применяемые не по назначению для лечения RLS / PLMD, вызывают значительную гиперсоналентность, взаимодействуют с опиатами и были описаны как наркотики, вызывающие злоупотребление (Schifarno 2014).Известно, что разновидность этих агентов, альфа-2-дельта-лиганд габапентин энакарбил, недавно одобренная для лечения СБН, вызывает значительный седативный эффект и головокружение (Lee et al. 2011).

Бессонница, связанная с апноэ во сне, и ее лечение

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) вызывает дневную сонливость у значительного процента больных. На тяжесть апноэ и уровень дневной сонливости, влияющей на функцию бодрствования, может отрицательно сказаться одновременный прием седативных средств, особенно опиатов и этанола (Pagel 2017).У части людей с ОАС нарушение дыхания способствует нарушению сна и бессоннице. Лечение ОАС с помощью положительного давления в дыхательных путях (PAP) может улучшить качество сна у таких людей (Nigram et al., 2017). Однако для других PAP-терапия может усугубить бессонницу (особенно у пациентов с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством) (Nigram et al., 2016). На высоте и у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью PAP-терапия может вызвать развитие комплексного / центрального апноэ — диагноз, связанный со значительными жалобами на бессонницу (Pagel et al.2011).

Коморбидные психические расстройства

Психиатрические расстройства, обычно сопровождающиеся бессонницей, включают большую депрессию, биполярное расстройство настроения, тревожные расстройства, психотические расстройства и амнестические расстройства, такие как болезнь Альцгеймера. Оценки частоты бессонницы при этих диагнозах находятся в диапазоне 50–75% (Grandner and Perlis 2015). Наиболее частая психиатрическая ассоциация связана с диагнозом депрессия, при котором бессонница и депрессия имеют круговую или двунаправленную связь (Sateia and Nowell 2004).Есть несколько исследований, которые показывают, что пациенты с бессонницей подвержены риску развития депрессии. В большом исследовании молодых людей в течение 20 лет, 2 недели бессонницы и более предсказывали серьезные депрессивные эпизоды и серьезные депрессивные расстройства (Buysse et al. 2008). Рецидивирующая бессонница также может быть самым ранним признаком того, что пациент, находящийся в стадии ремиссии от депрессии, подвержен риску рецидива (Breslau et al. 1996). Проблемы с хронической бессонницей могут способствовать сохранению депрессии. Этот вопрос особенно важен в свете значительного количества остаточных нарушений сна у людей, которые иным образом успешно лечились от депрессии (Ohayon and Roth, 2003).Бессонница, сохраняющаяся после лечения депрессии, может быть наиболее стойким симптомом депрессии. Опираясь на данные крупного интервенционного исследования по усиленному уходу за пожилыми людьми с депрессией, исследователи обнаружили, что стойкая бессонница связана с в 1,8–3,5 раза большей вероятностью сохранения депрессии по сравнению с популяцией без продолжительных нарушений сна (Perlis et al. 1997). ). Связь между бессонницей и депрессией еще больше осложняется тем фактом, что многие распространенные антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут вызывать нарушение сна (McCrae and Lichstein 2001).У пациентов с бессонницей и психиатрическим диагнозом варианты лечения включают те, которые также используются при первичной бессоннице, либо фармакологическое лечение, лечение когнитивного поведения (психологическое и поведенческое), либо их комбинация. Эзопиклон изучался у пациентов с большой депрессией при одновременном применении флуоксетина (Fava et al. 2006). Комбинация хорошо переносилась и приводила к быстрому улучшению сна. Следует отметить, что антидепрессивный ответ был более быстрым и сильным.Это не предполагает антидепрессивного эффекта эзопиклона, а скорее предполагает, что улучшение сна оказывает благотворное влияние на депрессию. Это является веским аргументом в пользу коморбидного подхода к лечению, одновременного лечения двух субъектов, а не традиционного подхода ожидания улучшения бессонницы в результате лечения депрессии. Сочетание лечения антидепрессантами с когнитивно-поведенческой терапией бессонницы также продемонстрировало, что комбинированное лечение превосходило только антидепрессанты как с точки зрения исхода депрессии (61.5% против 33,3% ремиссии соответственно) и исхода бессонницы (50% против 7,7% ремиссии соответственно) (Manber et al. 2008). Аналогичный результат был получен при использовании эзопиклона с эсциталопрамом для лечения генерализованного тревожного расстройства по сравнению с одним эсциталопрамом (Pollack et al. 2008).

Коморбидная боль

Хроническая боль приводит к плохому сну у большинства пациентов (Cheatle et al., 2016). Боль может быть острой или хронической частью широкого спектра медицинских заболеваний, но чаще всего это рак, ревматологические расстройства и головная боль.Хроническая боль и нарушение сна вызывают цикл боли, вызывающий плохой сон, и плохой сон, ведущий к усилению боли (Abad et al. 2008). Лечение предлагается следующим образом: диагностика проблемы со сном, акцент на гигиене сна, а затем методы КПТ с последующими фармакологическими вмешательствами, включая лекарства от боли и бессонницы (Riemann and Perlis 2009). При ревматологических расстройствах лечение сна снотворными или седативными антидепрессантами улучшает сон но также улучшает переносимость боли.Следует отметить, что Соединенные Штаты в настоящее время находятся в разгаре эпидемии употребления опиатов, которая приводит к большому количеству смертей. Снотворные обладают меньшими побочными эффектами, меньшим потенциалом привыкания и гораздо меньшей токсичностью, чем опиаты, часто используемые для лечения хронической боли.

Другие сопутствующие заболевания

У пациентов с респираторными проблемами часто наблюдается нарушение сна. Пациенты с ХОБЛ часто имеют фрагментированный сон (Crinion and McNicholas, 2014). Это можно улучшить с помощью кислорода, если гипоксия является частью проблемы.Хотя обструктивное апноэ во сне обычно вызывает дневную сонливость, оно также может вызывать нарушения сна (Talih et al., 2017). Около 1/3 плохо контролируемых пациентов с астмой имеют приступы ночной астмы, которые мешают им спать и могут привести к дневным симптомам. У пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом часто наблюдается нарушение сна из-за рефлюкса. Кроме того, рефлюкс может спровоцировать приступы астмы у уязвимых пациентов. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности страдают различными нарушениями сна, которые очень часто встречаются (Parish 2009).К ним могут относиться бессонница, апноэ во сне и высокая частота вторичного СБН. Менопауза связана с бессонницей, которая может реагировать на лечение гормонами, а также на лечение с помощью снотворных (Soares et al. 2006). Хронические неврологические состояния, включая болезнь Паркинсона, связаны со значительной бессонницей, как и желудочно-кишечные расстройства, вызывающие боль и / или рефлюкс, никтурию и энурез, а также другие связанные со сном расстройства, такие как нарколепсия (Sateia et al., 2017).

Надлежащее использование снотворных и седативных препаратов

Седативные / снотворные средства были одними из первых известных фармацевтических препаратов.Многие из них обладают значительной токсичностью и побочными эффектами. Некоторые из них, способные вызывать привыкание, превратились в основные наркотики, вызывающие злоупотребление, которые продолжают оказывать негативное влияние на наше современное общество. Для врача, обращающегося к пациенту с жалобой на бессонницу, эти агенты могут быть трудными для надлежащего использования. В этом кратком обзоре утверждается, что сегодня существуют лекарства с очень низкой токсичностью, потенциалом привыкания, минимальной сонливостью на следующий день и профилем доброкачественных побочных эффектов, которые можно безопасно и эффективно использовать для лечения и улучшения функций и качества жизни пациентов, страдающих от бессонница.Это агенты, которые следует классифицировать исключительно как снотворные и использовать в качестве агентов первой линии, вызывающих сон, когда требуются лекарства для лечения бессонницы (таблица 3). Другие фармакологические агенты, вызывающие седативный эффект (седативные средства и другие, применяемые не по назначению для седативных побочных эффектов), следует с осторожностью использовать для лечения бессонницы из-за повышенного риска сонливости на следующий день, а также из-за известной токсичности и побочных эффектов (таблицы 1 и 4).

CES в лечении бессонницы: обзор и метаанализ

Стимуляция краниальной электротерапии (CES) — это эффективное, признанное лечение бессонницы, которое позволяет избежать полипрагмазных взаимодействий у пациентов, принимающих лекарства, при одновременном снижении тревожности, депрессии и боли.

Первичная бессонница — это жалоба, продолжающаяся не менее одного месяца, на трудности с засыпанием и / или поддержанием сна или на наличие не восстанавливающего сна, как это определено в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств. ¹ Первичная бессонница классифицируется как первичное расстройство сна в категории «диссомнии» в DSM-IV-TR. Диагностические критерии первичной бессонницы приведены в таблице 1. ²

Пересмотренная Международная классификация расстройств сна (ICSD-R) использует термин «психофизиологическая бессонница» для обозначения бессонницы и связанного с ней снижения функциональности во время бодрствования. ICSD-R определяет бессонницу продолжительностью шесть месяцев как хроническую. ³

Критерии DSM также отражают широко распространенное в настоящее время использование полисомнографии (ПСГ), которое расширило возможности дифференциальной диагностики при оценке бессонницы.В DSM-IV-TR все нарушения сна классифицируются как диссомнии или парасомнии. ⁴ Парасомнии включают диагнозы кошмарного расстройства, расстройства сна, расстройства ходьбы во сне или «не оговоренных иным образом» состояний, таких как расстройство быстрого сна и паралич сна. Сонный паралич может быть преувеличением относительно непатологического гипнагогического явления или может быть общим компонентом нарколепсии, которая сама по себе является одной из диссомний. Список некоторых распространенных диссомний приведен в таблице 2.

По оценкам, количество людей в США, страдающих бессонницей, колеблется от 18 миллионов до 24 миллионов в зрелом возрасте и до 20% в более позднем возрасте, или 7 миллионов у людей в возрасте 65 лет и старше, при этом женщинам около двух лет. вероятность развития бессонницы в разы выше, чем у мужчин. ^5,6

Теоретически «не восстанавливающий» или неосвежающий сон можно определить как некоторое нарушение дневной активности, но не всегда легко продемонстрировать клинически. Трудно продемонстрировать систематическое нарушение дневной функции у страдающих бессонницей.Некоторые исследования ПСГ показали четкие различия между сном бессонниц и здоровых людей. ⁷ Тем не менее, есть одно крупное исследование, которое показывает значительное совпадение показателей сна ПСГ у пациентов с бессонницей и здоровых людей. ⁸ Таким образом, существуют разногласия относительно того, отличаются ли пациенты с жалобами на бессонницу и реакцию на снотворные от контрольной группы по любым измерениям сна и дневной функции ПСГ. ⁹

Таблица 1. Диагностические критерии DSM-IV-TR для первичной бессонницы

А.Трудности с засыпанием или поддержанием сна или без восстановительного сна в течение как минимум одного месяца

B. Нарушение сна (или связанная с ним дневная усталость) вызывает клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности

C. Нарушение сна возникает не только во время нарколепсии, расстройства сна, связанного с дыханием, расстройства циркадного ритма сна или парасомнии.

Д.Нарушение сна не возникает исключительно во время другого психического расстройства, такого как большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство или делирий.

E. Нарушение не вызвано прямым физиологическим действием вещества (например, наркотического вещества или лекарства) или общим состоянием здоровья

Значение бессонницы также связано с тем, возникает ли она в начале, в конце или в середине обычного периода сна.Традиционно бессонницу подразделяют на три основных типа: отсроченное начало сна, нарушение непрерывности сна и раннее пробуждение10. Бессонница может быть признаком многих серьезных психических расстройств, но не рассматривается как необходимый диагностический критерий для какого-либо конкретного расстройства. Бессонница может быть единственным симптомом депрессии и может быть фактором риска развития или рецидива некоторых психических расстройств. Как это ни парадоксально, потеря сна может быть как симптомом, так и лечением большой депрессии. ¹¹

Основная функция сна — обеспечение адекватной корковой функции в бодрствующем состоянии. ¹² Согласно одной теории, два процесса взаимодействуют при нормальном образовании сна. Гомеостат сна приводит график сна и бодрствования в соответствие с требованиями (длительное бодрствование вызывает «недосыпание»), а внутренний циркадный таймер регулирует 24-часовой цикл сна и бодрствования биологических часов. ¹³ Вместе эти два процесса регулируют не только количество сна, но и его качество.Эти два процесса также различаются на протяжении всей жизни: маленьким детям требуется более длительный сон с более быстрым движением глаз (REM), чем взрослым, поскольку гомеостатический драйв снижается с возрастом. ¹⁴

Не существует абсолютной техники для засыпания и засыпания. Сон обычно рассматривается как пассивный процесс, в котором внутренние и внешние сигналы активируют вегетативные условия для сна. Согласно модели торможения, существует как физиологическое отключение, так и когнитивное отключение, позволяющее уснуть. ^15,16

Таблица 2. Перечень основных диссомний DSM-IV-TR

A. 307.42 Первичная бессонница

B. 307.44 Первичная гиперсомния

C. 347.00 Нарколепсия

D. 780.57 Расстройство сна, связанное с дыханием

E. 327.xx Нарушение циркадного ритма сна .31 Тип фазы отсроченного сна .35 Тип смены часовых поясов .36 Тип сменной работы

Обычно сон не происходит во время когнитивного возбуждения.Согласно Фрейду, первый шаг к тому, чтобы стать бессонником, — это беспокоиться о том, что человек не уснет, когда ложится спать. Недавние исследования подтвердили тот факт, что беспокойство любого рода — но определенно страх не заснуть и беспокойство о возможных последствиях этого для жизни на следующий день — явно деактивирует когнитивное отключение, необходимое для сна. ¹⁷

На вопрос о том, какие мысли у них возникают, когда они пытаются заснуть, страдающие бессонницей предоставляют длинный список, обычно включающий планирование, обдумывание вещей, особенно с негативным эмоциональным содержанием, страхом не спать, а также концентрацию внимания на тревожных изменениях, которые происходят в их жизни.Когда людей, у которых нет проблем с засыпанием, спрашивают, о чем они думают, когда ложатся спать, многие отвечают: «Ничего особенного».

В то время как лекарства часто используются для лечения бессонницы, препараты из класса бензодиазепинов и родственных им химических структур имеют ограниченную полезность в долгосрочном плане, поскольку они имеют тенденцию к тахифилаксии (быстрое снижение реакции после начальных доз) и вызывают толерантность. Часто предлагается использовать когнитивно-поведенческую терапию для улучшения сна, поскольку она может идентифицировать вещи, которые делает бессонница, чтобы противостоять попыткам мозга выключить возбуждение. ¹⁸

Люди также плохо спят из-за болезней, особенно боли, депрессии, хронического действия лекарств, апноэ во сне, беспокойства, других расстройств, связанных со стрессом, и других расстройств сна, которые можно диагностировать с помощью ПСГ. Все они должны рассматриваться и оцениваться как часть любой терапии, предоставляемой больному бессонницей.

Дополнительный интерес в электромедицине вызывает то, что голова бодрствующего человека имеет отрицательный ионный заряд спереди и положительный ионный заряд сзади.Эти обвинения меняются, как когда человек спит, так и под общим наркозом. Человек, у которого голова спереди остается отрицательной, не будет спать спокойно, пока электрические условия не изменятся. ¹⁹

Лечение бессонницы с помощью CES

Стимуляция черепной электротерапией (CES) — это признанная FDA общая категория медицинских устройств, использующих микротоковые уровни электростимуляции, применяемой через голову через чрескожные электроды для лечения тревоги, бессонницы и депрессии.Ушные зажимные электроды, смоченные подходящим проводящим раствором, накладываются на период от 20 минут до часа или более на начальной ежедневной основе в течение недели или двух, после чего следует сокращенный график из 2 или 3 процедур в неделю, пока бессонница не исчезнет. а затем сводится к основанию по мере необходимости (prn).

Когда CES впервые появилась в США в 1960-х годах, она называлась «Электросон». Цель электросна заключалась в том, чтобы усыпить пациентов при включении тока. Это редко происходило независимо от параметров сигнала.

Подтверждая наблюдение Краценштейна в 1743 году о том, что включение электричества в его тело в течение дня помогает ему спать по ночам, исследование ²⁰ показало, что CES, хотя и не вызывает прямого сна, помогает улучшить качество ночного сна, независимо от того, в какое время дня используется CES.

Рисунок 1. Результаты двойного слепого исследования бессонницы CES с последующим наблюдением в течение двух лет. В то время как фиктивная группа действительно улучшилась за двухлетний период, за исключением восстановления (ощущение отдохнувшего в AM), группа лечения показала значительно лучшие результаты во всех областях, и эти эффекты сохранялись или улучшались при последующем наблюдении

В одном исследовании десяти пациентам разрешили поспать в лаборатории сна, которая отслеживала их ЭЭГ в течение ночи.Половине была предоставлена ​​CES, а половине — фиктивная CES. После 30 минут стимуляции ежедневно в течение десяти дней было обнаружено, что пациенты, получавшие фактический CES, быстрее засыпали, реже просыпались за ночь, проводили больше времени во сне на стадии IV и сообщали, что чувствовали себя более отдохнувшими на следующее утро. Через два года наблюдения пациенты, получавшие CES, все еще спали нормально, в то время как пациенты, получавшие фиктивную терапию, не спали, как показано на Рисунке 1. ^21,22

Чтобы понять бессонницу, мы должны понимать разницу между различными стадиями сна, которые изучаются с помощью полисомнографии (ПСГ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ).PSG — это комбинация нескольких каналов нейрофизиологической информации. 18-канальное устройство обычно может включать шесть каналов ЭЭГ скальпа, два канала движений левого и правого глаза, электрокардиограмму (ЭКГ), 2-3 канала электромиограммы (ЭМГ), насыщение кислородом и другие каналы, представляющие движения рта, груди. , и живот. Обследования ЭЭГ обычно включают большее количество каналов ЭЭГ, но могут также содержать ЭКГ и некоторую другую информацию типа PSG, подробно описанную выше, а также запись фотостимуляции и интраназальные или сфеноидные электроды для специальных исследований локализации.

Частота мозговых волн и наличие или отсутствие быстрого сна были использованы для разделения сна на две широкие категории.23 Быстрые движения глаз (REM) были определены как «регулярно повторяющиеся периоды измененной моторики глаз во время сна». Это вызвало дихотомию двух различных типов сна: (1) медленный сон («медленный сон») и (2) быстрый сон («парадоксальный сон» или «быстрый сон»).

Базовые частоты мозговых волн, конечно, одинаковы как в ЭЭГ, так и в ПСГ, но внешний вид записей совершенно другой.Мозговые волны сгруппированы в четыре частотных диапазона циклов в секунду, или Герц (Гц): (1) Дельта: менее 4 Гц, (2) Тета: 4-7 Гц, (3) Альфа: 8-13 и ( 4) Бета: 14 Гц и выше. Современная терминология четырех стадий сна включает (1) сонливость, (2) легкий сон, (3) глубокий сон и (4) очень глубокий сон24. Стадии сна имеют как клинические, так и электрографические корреляты. На стадии I, когда возникает чувство сонливости, альфа-ритм становится более плоским, происходит выпадение более высоких частот, и некоторые тета-частоты начинают появляться в электродах, покрывающих макушку черепа.Стадия II характеризуется как легкий сон, тета-волны преобладают вместо альфа-волн, а запись ЭЭГ показывает те же вершинные волны и другие электрографические структуры, называемые «веретенами сна» и «K-комплексами». III стадия — более глубокая стадия сна. Запись ЭЭГ показывает значительное замедление, преобладают тета- и дельта-волны (0-4 Гц), в то время как запись продолжает показывать некоторые из тех же электрографических структур, которые наблюдались на стадии II. Стадия IV — это самая глубокая и спокойная стадия сна. Преобладают низкочастотные дельта-волны высокой амплитуды.Обычные лабораторные исследования ЭЭГ обычно не показывают эту стадию, потому что записи обычно длится менее одного часа, и часто требуется более одного часа, чтобы перейти в стадию IV сна.

Исследование CES

Исследования показали, что серия процедур CES не только способствует крепкому, спокойному сну, но и может эффективно снимать стресс в процессе, что измеряется различными психометрическими шкалами депрессии и тревоги.

Файнер изучил 21 человека, страдающего длительной бессонницей, и применил глобальную шкалу оценки сна.По наблюдаемому изменению режима сна был получен двусторонний t-критерий вероятности на уровне 0,0002. Поскольку в этом исследовании использовался перекрестный дизайн, это изменение было рассчитано для первой группы леченных пациентов до перекрестного перехода. ²⁵

Flemenbaum обследовал 28 амбулаторных пациентов, страдающих бессонницей от 3 до 4 лет. Им было проведено пять 30-минутных сеансов CES. Результаты, полученные по глобальной рейтинговой шкале, показали улучшение сна на 50%, которое продолжалось шесть месяцев спустя.26

Франкель добавил в литературу о бессоннице CES самое необычное исследование, в котором половина пациентов лечилась при частоте 100 Гц, а другая половина — при частоте 15 Гц. Затем две группы подверглись кроссоверу. Никогда не объяснялось, почему были выбраны эти две разные частоты и почему при анализе данных они никогда не разбивались по отдельности. Он объединил данные пациентов с частотой 100 Гц и 15 Гц до кроссовера, а затем снова после кроссовера, так что какие-либо лечебные эффекты от любой частоты нельзя было установить отдельно. ²⁷

Гомес изучал самоотключение от поддерживающей терапии метадоном с 28 героиновыми наркоманами в больнице VA. Было обнаружено, что леченные пациенты, но не контрольная группа, значительно снизили количество запросов на лечение сна с PRN, начиная с третьей ночи десятидневного лечения. ²⁸

Херст дал 28 амбулаторным психиатрическим пациентам пять 30-минутных сеансов CES или имитационных процедур, а также врачам и пациентам был составлен общий рейтинг сна. У пролеченных пациентов улучшился сон на 42% выше, чем у контрольной группы. ²⁹

Ходзуми изучал группу из 27 стационарных пациентов с мультиинфарктной деменцией, давая им реальную или фиктивную КЭС в течение 20 минут ежедневно в течение двух недель. Они обнаружили, что помимо значительного улучшения сна, CES был значительно эффективен в улучшении связанных со сном поведенческих расстройств, таких как ночные блуждания и ночной делирий. ³⁰

Кирш составил оценку врачей для 500 пациентов, получавших Alpha-Stim CES. В этой группе 135 жаловались на постоянные проблемы со сном, и хотя их лечили в течение разного периода времени, 79% заявили, что они испытали значительное улучшение на 25% или больше.Среднее улучшение среди всей группы составило 62%. ³¹

Lichtbroun провел два двойных слепых исследования пациентов с фибромиалгией, которые обычно плохо спят. После одного часа фактического ежедневного использования CES в течение трех недель первая группа из 30 человек улучшила свои показатели на 72%. Следуя тому же протоколу лечения, вторые 60 пациентов оценили свой сон как улучшившийся на 82%, в то время как в группах фиктивного лечения не было значительных изменений. ^32,33

Рисунок 2. Характер сна у пациентов с фибромиалгией показывает улучшение по сравнению с субсенсорным CES в двойной слепой группе и «сенсорным» CES в фиктивной группе после того, как они были переведены в открытое клиническое испытание.

На рис. 2 показаны модели сна в этом исследовании фибромиалгии Alpha-Stim CES с участием 60 человек. ³³ Можно видеть, что сон пациентов, получавших CES, значительно улучшился как во время субсенсорной двойной слепой фазы исследования, так и после одностороннего перехода, когда контрольная группа, получавшая фиктивную терапию, самостоятельно лечилась CES дома выше субсенсорного уровня. используя обычный протокол для регулирования времени лечения и текущего уровня.График на рисунке 2 также показывает, что более сильные уровни стимула, использованные в фазе перекрестных открытых клинических испытаний, приводили к лучшим результатам сна, чем при субсенсорной стимуляции. Это больше соответствовало бы реальным результатам клинической практики, чем ограниченному уровню подсенсорного тока, используемому в двойных слепых исследованиях.

Мур дал 17 пациентам пять дней КЭС по 30 минут в день в перекрестном дизайне. Первая группа, получавшая лечение до кроссовера, сообщила об улучшении на 46% по шкалам самооценки сна. ³⁴

Паттерсон опубликовал два исследования CES, посвященных бессоннице. Одно было семилетним ретроспективным обзором 186 наркоманов, а другое — небольшим исследованием наркоманов на 18 пациентов. Улучшение сна на 56% было обнаружено в первой группе и на 55% во второй группе. ^35,36

Филип отказался от лечения антидепрессантами, чтобы им была назначена электросудорожная терапия (ЭСТ). CES был успешно использован для отказа от наркотиков в течение одной недели. Филип совершенно не подозревал о способности более длительной КЭС эффективно лечить депрессию, поэтому, хотя пациенты успешно прошли период воздержания от наркотиков, улучшив сон на 42%, им все же давали ЭСТ. ³⁷

Rosenthal завершил три исследования с 9, 18 и 22 пациентами соответственно, в которых для оценки изменений в поведении во сне использовалась клиническая оценочная шкала. Пациентов лечили по 30 минут в день в течение пяти дней с помощью CES или фиктивной CES. Пациенты, получавшие CES, в этих исследованиях испытали улучшение сна на 50%, 60% и 81%. ^38-40

Straus дал CES или фиктивную CES 34 стационарным пациентам, страдающим бессонницей, и сравнил эффекты CES с фенобарбиталом для стимуляции сна.Сон улучшился у пациентов, получавших CES, за период лечения от одной до двух недель примерно на 33%. В этом исследовании было обнаружено, что CES так же эффективен, как фенобарбитал, в отношении засыпания, но без побочных эффектов. ⁴¹

Тайерс завершил два исследования пациентов с фибромиалгией. Он давал им CES по часу в день в течение трех недель. Анкета с самооценкой сна из десяти пунктов была заполнена до и после исследования. Результаты одного исследования с участием 20 пациентов с сильной болью показали, что сон улучшился в среднем на 79%, тогда как сон 56 пациентов во втором исследовании улучшился на 53%. ^42,43

Триста опросов прислали пациенты с диагнозом бессонница. В этой группе Alpha-Stim CES использовался минимум три недели. Ответы пациентов были проанализированы, чтобы оценить их восприятие эффективности CES в лечении своего расстройства сна.44 Среди людей, которые указали бессонницу в качестве основного диагноза, были те, кто также включал сопутствующие заболевания, такие как тревога или депрессия, в то время как другие указывали боль в качестве основного диагноза. сопутствующий симптом.Результаты были разбиты на несколько подкатегорий бессонницы, как показано в Таблице 3, где видно, что пациенты сообщили об улучшении в среднем на 87%.

Мета-анализ

В таблице 4 перечислены исследования, в которых КЕС применялся для лечения бессонницы.

Мета-анализ — это статистический метод объединения результатов нескольких исследований, направленных на рассмотрение набора связанных исследовательских гипотез. Наш мета-анализ CES рассчитывает процент улучшения состояния пациентов по сравнению с процентом отсутствия улучшения, чтобы получить величину лечебного эффекта r, которая равна количеству улучшения состояния пациента, выраженному в процентах.Эти результаты можно сравнить с принятыми стандартизированными рейтингами: r = 0,10 для малого эффекта, r = 0,30 для среднего эффекта и r = 0,50 для большого эффекта. В таблице 5 показан метаанализ исследований, представленных в таблице 4, за вычетом исследования Франкеля, в котором не были представлены результаты лечения до перекрестного исследования, и поэтому его нельзя было использовать. Все полученные данные были преобразованы в баллы Zr, как описано ранее, с целью объединения эффектов из различных исследований. ^45,46

Таблица 3.Результаты самооценки пациента при использовании CES
в течение трех и более недель

Диагностика	Число	% женщин	Возраст	недель использования	Улучшение
Только бессонница Диапазон Среднее значение	69	59%	3 — 81 год 47,86 лет	0 — 52 недель 6,79 недель	0–99% 75–99%
Бессонница, тревога и / или депрессия Диапазон Среднее значение	88	59%	24 — 86 лет 49.37 лет	1-28 недель 5,71 недель	0–100% 75–99%
Бессонница и боль Диапазон Среднее значение	143	78%	21–85 лет 50,66 лет	0 — 78 недель 9,68 недель	1% — 99% 75-99%
Полная бессонница Диапазон Среднее значение	300	68%	3 — 86 лет 49.66 лет	0 — 78 недель 7,95 недель	0–100% 75–99%
Средняя величина эффекта: r = 0,87

Сводка в конце таблицы 5 показывает, что средний размер эффекта от всех 20 исследований вместе (7 из которых были двойными слепыми) был сильным r = 0,64. Стандартное отклонение или распределение размеров эффекта вокруг среднего размера эффекта было 0,36, поэтому ожидается, что 99% размеров эффекта, полученного в результате всех будущих метаанализов, будут находиться между r =.41 и r = 0,87 (доверительный интервал). Очевидно, что CES может быть эффективным средством лечения бессонницы, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что он имеет минимальные отрицательные побочные эффекты, дешевле, чем лекарства, и не имеет перекрестных реакций с множеством лекарств, используемых от бессонницы, и может использоваться в течение длительного периода времени. длительный период времени, не вызывая привыкания.

Таблица 4. Список и описание исследований бессонницы

	Ослепление
Автор	Первичный диагноз	Пациент	Терапевт	Эксперт	Дизайн исследования	Результат
Feighner 25	Бессонницы	Есть	№	Есть	Кроссовер 2 недели / 2 недели	Глобальная рейтинговая шкала
Флеменбаум 26	Бессонницы	№	№	№	Открытая клиника	Шкала клинической оценки
Франкель 27	Бессонницы	№	№	№	Кроссовер 3 недели / 3 недели	Психологические тесты / Biochem
Гомес 28	Синдром воздержания от наркотиков	Есть	№	№	Одинарный слепой	PRN Лекарство
Херст 29	Бессонницы	Есть	№	№	Одинарный слепой	Шкала клинической оценки
Хозуми 30	Мультиинфарктная деменция	Есть	?	?	Двойной слепой	ЭЭГ / Клиническая рейтинговая шкала
Кирш 31	Бессонницы	№	№	№	Опрос врача после лечения	Оценка врача
Лихтброун 32	Фибромиалгия	Есть	Есть	Есть	Двойной слепой контроль плацебо	Шкала самооценки
Лихтброун 33	Фибромиалгия	Есть	Есть	Есть	Двойной слепой контроль плацебо	Шкала самооценки
Мур 34	Бессонницы	Есть	№	Есть	Кроссовер 1 нед / 1 нед	Шкала самооценки
Паттерсон 35	Синдром воздержания от наркотиков	№	№	Есть	Опрос после приема врача	Клинические шкалы и шкалы самооценки
Шаблоны на 36	Синдром воздержания от наркотиков	Есть	Есть	Есть	Двойной слепой	Шкала клинической оценки
Филип 37	Синдром воздержания от наркотиков	Есть	Есть	№	Двойной слепой	Шкала самооценки
Розенталь 38	Бессонницы	№	№	№	Открытая клиника	Шкала клинической оценки
Розенталь 39	Бессонницы	Есть	№	№	Одинарный слепой	Шкала клинической оценки
Розенталь 40	Бессонницы	Есть	№	Есть	Двойной слепой	Шкала клинической оценки
Смит 44	Бессонницы	№	№	№	Опрос пациента самостоятельно	Шкала самооценки
Straus 41	Бессонницы	Есть	№	Есть	Кроссовер 2 недели / 2 недели	Шкала клинической оценки
Шины 42	Фибромиалгия	№	№	№	Открытая клиника	Шкала самооценки
Шины 43	Фибромиалгия	№	№	№	Открытая клиника	Шкала самооценки
Weiss 21	Бессонницы	Есть	Есть	№	Двойной слепой	ЭЭГ / Шкала самооценки

Обсуждение

Было проведено более 20 исследований сна с помощью КЕС бессонницы в качестве первичного диагноза или вторичного диагноза зависимости или других форм стресса или расстройств, связанных с болью.Эти исследования демонстрируют, что CES может быть отличным средством лечения бессонницы у тех пациентов, которые могут принять этот метод и адаптироваться к нему. CES также имеет дополнительное преимущество, помогая снизить зависимость от наркотиков. ³⁷

Когда проблема исследований, проведенных с перекрестным дизайном, решается путем использования результатов до первого кроссовера, Франкель провел единственное исследование в литературе по CES, которое, по-видимому, не продемонстрировало никаких преимуществ CES при бессоннице, и этот результат очень вероятно из-за трудностей экспериментального проектирования.

Франкель описал свою группу как страдающую «первичной бессонницей», и это оказалось запутанным. Фактически, он набирал испытуемых из газетных объявлений о поиске людей, у которых были проблемы со сном. Вайс точно так же отбирал субъектов, но все же получил очень надежные результаты, которые продержались в течение 24-месячного периода наблюдения. ^21,22

Было включено несколько исследований, в которых стимуляция проводилась всего на 30 минут в течение пяти дней, наряду с исследованиями, в которых проводилась стимуляция в течение одного часа в течение трех недель.Не было предпринято никаких попыток разделить эти два конца спектра лечения, чтобы увидеть, есть ли дополнительная польза от более длительных периодов лечения. Основная причина в том, что их не разделять можно рассматривать как консервативную стратегию метаанализа. Даже при включении всех этих исследований в метаанализ CES оказывается очень надежным средством лечения бессонницы. Наконец, как и во всех метаанализах, была проведена статистическая проверка для проверки неоднородности дисперсии, и не было обнаружено ни одной, что означает, что те, кто лечился в течение одной недели, не были статистически отличны от тех, которые лечились в течение более длительных периодов времени.Это говорит о том, что одна неделя CES вполне возможно все, что требуется для начала значительного улучшения этого изнурительного расстройства, по крайней мере, для некоторых пациентов. Другим, особенно с сопутствующими заболеваниями, для достижения устойчивого эффекта может потребоваться значительно более длительное лечение; возможно, до двух месяцев ежедневного лечения.

Клинические процедуры и рекомендации

CES может вызывать очень яркие сны, особенно у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Лучше всего предупредить об этом пациентов.Некоторые люди могут запаниковать после первого использования CES, ошибочно полагая, что CES оказывает на них неблагоприятное воздействие. Они сообщают, что им снятся очень яркие сны, и ошибочно приходят к выводу, что что-то идет не так. С другой стороны, те, кого предупредили заранее, могут расслабиться и получить удовольствие от этого переживания, только сожалея об этом, когда их сны возвращаются в нормальное состояние после первых недель или двух.

Небольшой процент людей не может использовать CES перед сном, поскольку он также вызывает бдительное состояние ума, которое может заставить некоторых людей бодрствовать из-за стимулированных мыслительных процессов.С другой стороны, подавляющее большинство людей добиваются лучших результатов при использовании CES в течение трех часов после сна. Если они просыпаются ночью, они могут смочить электроды и снова включить устройство для следующего лечения. Обычно это заставляет их снова спать. Проблема может возникнуть после нормализации сна, обычно к концу первой или второй недели использования. Если они продолжат использовать CES непосредственно перед сном, может возникнуть парадоксальная реакция предупреждения, которая снова может вызвать настороженность, а не помочь им уснуть.На этом этапе лучше всего отложить использование CES до утра и не чаще двух или трех раз в неделю.

Пациентам, которые пытаются устранить бензодиазепины, следует, конечно, делать это очень медленно и под наблюдением врача из-за бессонницы и симптомов тревоги, вызванных отменой. CES будет стимулировать выработку эндорфина, ⁴⁷ , но может потребоваться несколько дней, чтобы уровень эндорфина поднялся в достаточной степени, чтобы модулировать норэпинефрин в головном мозге, поэтому пациент будет более возбужденным (и настороженным) в течение этих нескольких дней.Соответственно ухудшится сон. Пациента следует проконсультировать относительно этого процесса и попросить его переждать. Несомненно, поможет, если отменить лекарство будет медленно в течение нескольких недель, используя CES, чтобы помочь мозгу нормализоваться по мере отмены препарата. Поскольку было показано, что CES усиливает поглощение и использование психоактивных препаратов, может быть разумным уменьшить количество любых текущих лекарств для сна, по крайней мере, на одну треть, когда CES добавляется к фармацевтическим схемам. ^48,49 Однако любое долгосрочное или краткосрочное сокращение приема лекарств требует активного участия пациента в принятии этого решения.Следование этому шаблону улучшит чувство благополучия пациента, а также чувство контроля над двумя различными тревожными проблемами: бессонницей и приемом сложных лекарств, часто используемых для лечения бессонницы.

Помимо CES, когнитивно-поведенческая терапия (CBT) — еще один метод лечения, который может иметь явные преимущества перед лекарствами. ⁵⁰ В одном исследовании 48 больных хронической бессонницей случайным образом лечили с помощью КПТ, зопиклона (аналогично Lunesta) или неактивного плацебо в течение шести недель.В конце лечения, а затем через шесть месяцев были получены записи сна (амбулаторный ПСГ, используемый в домашней спальне). Авторы заявили: «По большинству результатов зопиклон не отличался от плацебо … пациенты, получавшие КПТ, имели лучшую эффективность сна с помощью полисомнографии, чем пациенты, принимавшие зопиклон». Другой источник перефразировал исследование следующим образом: «КПТ повысила средний уровень медленноволнового сна пациентов на 27 процентов к концу лечения, а через шесть месяцев — на 34 процента. У пациентов, которые принимали снотворное, значительно снизилась продолжительность медленноволнового сна.К концу лечения у них было на 20 процентов меньше медленноволнового сна, а через шесть месяцев — на 23 процента меньше медленноволнового сна ». ⁵¹

Таблица 5. Мета-анализ исследований бессонницы CES, показанный в таблице 4.

	Количество пациентов
Автор	CES	Подделка	Итого	Статистические данные	Zr Эквивалент
Файнер	10	9	19	59% Имп	.678
Флеменбаум	28	нет	28	P <0,01	,511
Гомес	14	14	28	93% Имп.	1,650
Херст	14	14	28	42% Имп.	,448
Хозуми	14	13	27	P <.05	,388
Кирш	135	нет	135	62% Имп	725
Lichtbroun	10	20	30	72% Имп	. 908
Lichtbroun	20	40	60	82% Имп	. 875
Мур	17	17	34	P <.05	. 343
Паттерсон	186	нет	186	56% Имп	,633
Паттерсон	8	10	18	P <.02	. 590
Филипп	10	11	21	P <0,05	,448
Розенталь	9	нет	9	50% имп	.549
Розенталь	12	6	18	60% Имп	0,693
Розенталь	11	11	22	81% Имп	1,127
Смит	300	нет	300	87% Имп	. 811
Straus	17	17	34	P <.05	. 343
Шины	20	нет	20	79% Имп	1,071
Шины	60	нет	56	53% Имп	. 590
Weiss	5	5	10	P <0,001	1,528
Всего	900	187	1083		14.909
Среднее значение 0,746 Размер эффекта r = 0,64 Стандартное отклонение 0,36 Стандартная ошибка среднего 0,08 Доверительный интервал, p <0,01, r = .41 до r = .87

В тандеме с CES КПТ может также предложить очевидные преимущества для некоторых пациентов по сравнению с снотворными и снотворными, используемыми для улучшения сна (Таблица 6). Одновременное использование CES, нейроэлектрического метода, и CBT, поведенчески ориентированной формы психотерапии, дает врачу еще более широкий потенциальный диапазон клинической эффективности для борьбы с бессонницей.Когда возможно, сочетание CES и CBT может способствовать менее продолжительному и, следовательно, более эффективному применению снотворных и снотворных препаратов. Периодическое употребление снотворных сводит к минимуму негативные последствия добавления толерантности и привыкания к проблемам бессонницы.

Последнее обновление: 24 января 2012 г.

достижений в лечении хронической бессонницы: описательный обзор №

Введение

Расстройство бессонницы описано Международной классификацией нарушений сна Американской академии медицины сна (AASM), третье издание, как имеющее частые и постоянные трудности с началом или поддержанием сна, что приводит к общей неудовлетворенности сном, несмотря на достаточную возможность для сна.Жалобы на сон также сопровождаются переживаниями по поводу плохого сна и / или нарушений в различных сферах функционирования (например, в семье, социальном, профессиональном, академическом). ^1,2 Бессонница классифицируется как краткосрочная, если она сохраняется менее 3 месяцев, и хроническая, если она сохраняется не менее 3 месяцев и возникает не менее трех раз в неделю. ^1,2 Подобные существенные признаки бессонницы описаны в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (APA), пятое издание и включают неудовлетворенность количеством или качеством сна с жалобами на трудности с засыпанием или поддержанием сна. ³ Нарушение сна также должно вызывать клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности и может возникать независимо или в течение другого психического расстройства или состояния здоровья. ³ Для многих бессонница становится длительным и постоянным заболеванием. Недавнее лонгитюдное исследование, основанное на данных ежегодного опроса, показало, что 37,5% участников с расстройством бессонницы на исходном уровне продолжали сообщать о симптомах бессонницы в течение 5 лет наблюдения. ⁴

Международная классификация нарушений сна, третье издание и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание также описывают несколько вторичных бессонниц, которые возникают в результате сопутствующих первичных или причинных состояний, включая психические расстройства (например, большое депрессивное расстройство), медицинские состояния. (например, боль), употребление психоактивных веществ или другое нарушение сна (например, нарушение сна, связанное с дыханием). ^1,3 Несмотря на эти подтипы бессонницы, часто трудно различить их клинически из-за существенного совпадения симптомов между первичной и вторичной бессонницей.Кроме того, часто бывает трудно определить причину какого-либо одного фактора или установить точный характер взаимосвязи между бессонницей и сопутствующим заболеванием. ³ Действительно, бессонница часто сохраняется, несмотря на разрешение других состояний, и часто требует независимого лечения. ^5,6 Некоторые исследования показали, что одновременное лечение бессонницы и сопутствующих состояний приводит к более быстрому улучшению обоих состояний по сравнению с независимым лечением только сопутствующего состояния, поддерживая лечение бессонницы как независимого состояния у пациентов, которые считаются имеют «вторичное» состояние по основной соматической или психической причине. ^7,8 Помимо различных методов лечения, необходимых для различных сопутствующих заболеваний, эффективные методы лечения бессонницы, как правило, одинаковы для «первичной» или «вторичной» бессонницы. ^1,2,9,10 Тем не менее, важно отметить, что об эффективности некоторых новейших методов лечения бессонницы (например, двойных антагонистов рецепторов орексина [DORA]) известно меньше. поскольку эти новые агенты являются относительно новыми, а исследования тех, которые стали коммерчески доступными, еще не проводились для оценки их эффективности конкретно у пациентов с бессонницей с сопутствующими заболеваниями.

В дополнение к краткосрочным и хроническим классификациям, бессонница также может быть разделена на подтипы (фенотипы) в зависимости от времени возникновения нарушения сна. ^11–13 Основными категориями являются трудности с засыпанием (бессонница в начале сна), трудности с засыпанием (бессонница для поддержания сна), ранние пробуждения в сочетании с невозможностью вернуться ко сну (терминальная бессонница) и комбинированная бессонница ( более одной из этих категорий). ^13,14 Кроме того, бессонница с объективной короткой продолжительностью сна (<6 часов по данным полисомнографии) также была определена как важный фенотип. ¹⁵ Идентификация специфического фенотипа бессонницы пациента (например, бессонница в начале сна или бессонница для поддержания сна) может помочь в выборе лечения. ¹⁴ Критически важно осознавать динамическую природу бессонницы и то, что стабильность симптомов бессонницы у пациента может меняться с течением времени. ¹³ 4-месячное продольное исследование пациентов общей практики показало, что только 17–51% пациентов сообщили о тех же жалобах на сон при последующем наблюдении. ¹² Аналогичным образом, в большом продольном исследовании на базе сообщества людей с текущей или пожизненной бессонницей примерно 60% сохранили тот же фенотип симптома бессонницы через 1 год; 40% имели другой фенотип. ¹⁴ Демонстрация в этих исследованиях того, что у многих пациентов наблюдается изменение симптомов бессонницы. ^12,14 подчеркивает, что необходимо постоянное обследование для отслеживания потенциальных изменений имеющихся симптомов бессонницы.

Помимо нарушения сна, бессонница может вызывать неблагоприятные последствия для физического и психического здоровья, качества жизни и дневной функции. Несомненно, недостаток сна / бессонница связаны с повышенным риском преждевременной смертности ¹⁶ и связаны с серьезными соматическими и психическими заболеваниями, включая сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, диабет, гипертензию, ожирение, депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство. ^16–24 Кроме того, бессонница не обязательно может быть улучшена при успешном лечении сопутствующих заболеваний. Типичный пример этого — стойкие нарушения сна у человека с большим депрессивным расстройством, несмотря на значительное облегчение симптомов настроения с помощью антидепрессантов. ²⁵ Расстройство бессонницы также может иметь прямые неблагоприятные последствия для настроения и поведения, включая риск возникновения депрессии и тревоги, ²⁶ , а также прочную связь с суицидальными идеями. ²⁷ Лечение бессонницы может предотвратить депрессию у многих людей «группы риска», которые не были в депрессии на исходном уровне. ²⁸

Люди с хронической бессонницей часто имеют больше проблем со здоровьем, чем люди без бессонницы. ^29,30 При крупномасштабной оценке сна и здоровья (> 9000 пожилых людей) участники с симптомами хронической бессонницы и те, кто редко или никогда не чувствовал себя отдохнувшим после пробуждения, с большей вероятностью имели респираторные симптомы, физические нарушения и депрессивные состояния. симптомы; самооценка плохого состояния здоровья; и принимал больше лекарств, отпускаемых без рецепта, чем те, у которых не было симптомов сна. ²⁹ Аналогичным образом ретроспективный анализ, проведенный среди местного населения, показал, что взрослые с бессонницей имеют более высокие показатели сердечных заболеваний, высокого кровяного давления, неврологических заболеваний, проблем с дыханием, проблем с мочеиспусканием, хронической боли и желудочно-кишечных проблем. ³⁰ Более того, ретроспективный анализ показал, что больше людей с проблемами со здоровьем сообщали о симптомах хронической бессонницы по сравнению с людьми без проблем со здоровьем, что свидетельствует о значительной сопутствующей патологии между бессонницей и соматическими расстройствами. ³⁰

Последствия бессонницы распространяются еще больше, поскольку она также может снизить качество жизни (QOL), нарушить нейрокогнитивное функционирование, ³¹ и создать экономическое бремя и бремя для общественного здравоохранения из-за более широкого использования медицинских услуг, отпусков по болезни и снижения производительности труда. ^32,33 Международное перекрестное исследование, сравнивающее качество жизни, связанное со здоровьем, среди людей, страдающих хронической бессонницей, с хорошим сном, показало, что люди с бессонницей сообщают о значительном снижении качества жизни, связанного со здоровьем, по оценке с использованием краткого опроса о состоянии здоровья из 36 пунктов. ^34,35 Аналогичным образом, Национальное эпидемиологическое исследование по алкоголю и связанным с ним состояниям-III (2012–2013 гг.) Показало, что ежегодная потеря лет жизни с поправкой на качество, связанная с бессонницей, была значительно больше, чем при оценке других заболеваний, включая артрит, депрессия и гипертония. ³⁶

В промышленно развитых странах хроническая бессонница, по оценкам, встречается у 5–10% населения в целом, хотя некоторые исследования показывают, что эта частота достигает 33% взрослого населения. ^2,37 Несмотря на большой процент, относительно небольшой процент обращается к врачу по поводу сна. ^38–40 Низкая частота консультаций может быть связана с ограниченными знаниями среди населения в целом о безопасности и доступности лечения бессонницы, которое может предложить клиницист. Самолечение с помощью безрецептурных снотворных, а также алкоголя не является чем-то необычным. ⁴¹ Из-за такого низкого количества консультаций по поводу бессонницы поставщики медицинских услуг могут не всегда распознавать и диагностировать заболевание, ³⁹ , что, вероятно, способствует недостаточному лечению бессонницы. ^13,39,42

Учитывая потенциальное негативное воздействие хронической бессонницы на пациентов, важно знать клиницисты об эффективных стратегиях лечения. Чтобы предоставить такой ресурс клиницистам, авторы разработали этот описательный обзор, чтобы обобщить патофизиологию бессонницы и новые разработки в нефармакологических и фармакологических вмешательствах.

Патофизиология бессонницы

Было предложено несколько моделей этиологии и патофизиологии бессонницы, большинство из которых предполагает, что роль как внешних, так и внутренних психологических факторов играют роль. ¹⁸ Например, модель бессонницы Спилмана, также известная как модель «трех факторов» или «трех факторов», включает три фактора: предрасполагающий, провоцирующий и постоянный. ⁴³ Предрасполагающие факторы — это черты, которые предрасполагают человека к бессоннице, такие как реактивность сна, ^44,45 личностные черты, включая склонность к беспокойству или размышлениям, а также социальные факторы, такие как несовместимость режима сна между партнерами по постели или социальное давление, ведущее к нежелательный режим сна. ⁴⁵ Сочетание предрасполагающих и провоцирующих факторов (стрессоров и т. Д.) Может привести к возникновению бессонницы. ⁴⁴ Хроническая бессонница часто поддерживается постоянными факторами или поведением, принятым в попытке смягчить симптомы бессонницы и компенсировать дефицит сна, например, раньше ложиться спать или дольше оставаться в постели. ⁴⁵ Такое поведение приводит к нарушению регуляции гомеостаза сна. ⁴⁵ Таким образом, даже после устранения или улучшения исходного триггерного фактора бессонница может сохраняться. ⁴⁶

Гипервозбуждение относится к состоянию повышенной соматической, когнитивной и корковой активации, происходящей в центральной и / или периферической нервной системе, которая часто включает как когнитивные, так и эмоциональные процессы. ⁴⁷ Физиологическое гипервозбуждение связано с короткой продолжительностью сна при бессоннице и активацией обеих конечностей стрессовой системы (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатической системы). ¹⁸ В соответствии с концепцией гипервозбуждения, связанного со стрессом, многие пациенты с бессонницей имеют повышенную секрецию адренокортикотропного гормона и кортизола по сравнению со здоровыми людьми. ⁴⁶ Хотя у пациентов с бессонницей в целом нормальные циркадные секреторные паттерны этих гормонов, их уровни повышаются вечером и в первой половине ночи, что согласуется с представлением о том, что окружающая среда в спальне является источником стресса и активации у людей. при бессоннице. ^46,48 Пациенты с бессонницей также имеют более высокую общую среднюю скорость метаболизма во сне (на что указывает общее потребление кислорода) по сравнению с людьми без бессонницы. ⁴⁹ Аналогичным образом, в исследовании функциональной позитронно-эмиссионной томографии, проведенном у людей с бессонницей и без нее, у пациентов с бессонницей был изменен метаболизм глюкозы в головном мозге во время сна и бодрствования по сравнению с людьми без бессонницы. ⁵⁰ Этот измененный метаболизм может быть связан с гиперактивацией механизмов возбуждения, которые не уменьшаются во время перехода от бодрствования ко сну. ⁵⁰ Это физиологическое гипервозбуждение может быть связано с беспокойством и размышлениями. И беспокойство, и размышления также могут привести к эмоциональному возбуждению и повышенному уровню дистресса, который может активировать систему стресса, что может способствовать гипервозбуждению, а также сохранению бессонницы. ^51,52 Сама по себе потеря сна может также усугубить когнитивное гипервозбуждение ночью из-за повышенного бодрствования в постели, что может еще больше усугубить бессонницу и размышления. ⁵³

Генетические факторы также способствуют регуляции свойств сна и бодрствования, включая продолжительность сна и время сна. ⁴⁷ Текущие данные свидетельствуют о том, что множественные гены, связанные с функционированием мозга, регуляцией возбуждения и процессами сна и бодрствования, связаны с бессонницей. ⁴⁷ Первые исследования, проведенные для выявления генов, потенциально участвующих в бессоннице, изучали роль циркадных генов (например, генов CLOCK и Per). ⁴⁷ В то время как общая генетическая наследственность бессонницы умеренная (30–40%), ⁵⁴ были идентифицированы только небольшие ассоциации со специфическими полиморфизмами (например, Timeless, Per2 и Per3), что предполагает участие других факторов. ^55–58 В самом деле, полиморфная область, связанная с транспортером серотонина (5-HTTLPR) в промоторе гена транспортера серотонина (SLC6A4), как предполагается, вносит вклад в плохой сон посредством механизмов стресс-реактивности. ⁵⁹

Передача сигналов бодрствования / сна в мозгу управляется двумя конкурирующими наборами мозговых цепей: одним набором нейротрансмиттеров, которые способствуют сну, и другим набором, который способствует бодрствованию. ⁶⁰ Переходы между состояниями сна и бодрствования зависят от относительной силы двух противоположных наборов схем, и конечный результат описан как триггерный переключатель. ⁶⁰ Исторически наиболее распространенным подходом к фармакологическому лечению бессонницы было усиление сигнала сна, например, с помощью лекарств, нацеленных на рецептор γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) -A. Однако это может быть не лучшим подходом с физиологической точки зрения, если расстройство бессонницы вызвано чрезмерной сигнализацией бодрствования, возникающей в то время, когда человек, как ожидается, заснет и останется спать. Снижение чрезмерного сигнала бодрствования недавно стало жизнеспособным вариантом медикаментозного лечения, поскольку орексин был идентифицирован как ключевой центральный стимулятор бодрствования.

Сигнальная система нейропептида орексина участвует в нескольких физиологических функциях, в частности, во сне и возбуждении. ⁶¹ Это одна из основных систем, которая поддерживает бодрствование в течение дня и участвует в регуляции быстрого сна. ^61,62 Два нейропептида, орексин-A (OX-A) и орексин-B (OX-B), оба происходящие из общего препроорексина-предшественника, активируют два постсинаптически локализованных рецептора, связанных с G-белком, рецептор орексина типа 1 (OX1R) и рецептора орексина типа 2 (OX2R). ⁶¹ OX1R преимущественно взаимодействует с OX-A, тогда как OX2R взаимодействует с OX-A и OX-B с таким же высоким сродством. ⁶³ Активация OX1R и OX2R подавляет начало быстрого сна, а активация OX2R подавляет не-быстрый сон. ⁶⁴ Если связывание орексина с одним из его рецепторов вызывает возбуждение (бодрствование), то вещество, которое действует как антагонист OX1R и / или OX2R в течение длительного периода времени, может способствовать сну, подавляя стимулирование бодрствования, связанное с орексином. сигнальный путь. ^65,66

Нефармакологические методы лечения хронической бессонницы

Что касается поведенческого и психологического лечения хронической бессонницы, то в руководящих принципах клинической практики AASM и Американского колледжа врачей (ACP) указывается, что стандарт лечения должен включать, по крайней мере, когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (CBT-I). в качестве немедикаментозного лечения первой линии. ^9,67 Действительно, КПТ-I является единственным нефармакологическим средством лечения хронической бессонницы, получившим строгую рекомендацию для использования со стороны AASM. ⁹ Это, вероятно, отчасти связано с многочисленными метаанализами, демонстрирующими устойчивые клинические улучшения по многочисленным исходам, связанным со сном, с использованием индивидуальной, групповой, интернет-когнитивно-поведенческой терапии и самопомощи. ⁶⁸

Другие нефармакологические методы лечения хронической бессонницы описаны в руководствах AASM. Краткосрочная терапия бессонницы, контроль раздражителей, терапия ограничения сна и релаксационная терапия, а также гигиена сна (таблица 1) включены в качестве возможных вариантов лечения. ⁹ Однако в руководствах признается, что полезность в качестве лечения хронической бессонницы часто основана на небольшом количестве доказательств низкого качества. ⁹ Кроме того, их использование (за исключением гигиены сна) в основном показано как однокомпонентная терапия.

Таблица 1 Избранные элементы хорошей гигиены сна 155,156

CBT-I

CBT-I включает в себя комбинацию поведенческих вмешательств: терапия с контролем стимулов для сочетания кровати со сном, ограничение / сжатие сна для увеличения давления во сне, тренировка релаксации для уменьшения гипервозбуждения, специальные когнитивные вмешательства, направленные на изменение убеждений и отношения пациентов ко сну, и просвещение по вопросам гигиены сна. ^69,70 Когнитивные стратегии (такие как когнитивная реструктуризация для выявления и устранения дисфункциональных убеждений и нереалистичных ожиданий, которые могут увековечить бессонницу) используются как часть КПТ-I, чтобы разорвать цикл, который может привести к бессоннице, поддерживать или усугублять ее. ⁷¹ Хотя только когнитивная терапия и поведенческая терапия эффективны, пациенты получают наибольшую пользу, когда все компоненты КПТ-I сочетаются с восьминедельным курсом лечения. ^69,72 Следует отметить, что КПТ-I может быть противопоказана некоторым пациентам.Потеря сна из-за ограничения сна при КПТ-I может усугубить сопутствующие заболевания, включая судорожные расстройства, тяжелое обструктивное апноэ во сне и нелеченное биполярное расстройство, у лиц, активно склонных к суициду, или у пациентов с тяжелой парасомнией. ^73–75

Однако не все пациенты с бессонницей могут получить достаточную пользу от КПТ-I. ^2,10 Действительно, только около 30-40% пациентов, подвергающихся КПТ-I, достигают ремиссии. ^76–79 Это может быть связано с ограничением времени, работой по изменению привычек и расписания сна, а также глубоко укоренившимися дезадаптирующими представлениями о сне. ^2,80 Кроме того, важным соображением для КПТ-I является то, что некоторые поведенческие методы лечения могут быть более подходящими для определенных фенотипов бессонницы. ¹⁴ Например, расслабление может быть более полезным при бессоннице в начале сна, тогда как ограничение сна, которое увеличивает давление для сна, так что сон неизбежно происходит без внимания, намерения или усилий, может принести пользу как началу сна, так и бессоннице поддержания сна. ^14,81 Иногда типичный подход CBT-I может иметь ограниченную полезность, потому что слишком мало сеансов, чтобы обратиться к укоренившимся способам размышления и интерпретации собственного сна.Это может привести к тому, что КПТ-I не окажет достаточно сильного воздействия на когнитивное возбуждение, которое происходит ночью, чтобы обеспечить полную ремиссию.

В качестве предостережения, некоторые люди могут иметь стойкие дезадаптивные убеждения. При оценке влияния КПТ-I на дисфункциональные убеждения, связанные со сном, была обнаружена значительная корреляция между Афинской шкалой бессонницы и шкалой дисфункциональных убеждений и отношения ко сну на исходном уровне, и улучшения произошли по обеим шкалам после КПТ-I. ⁸² Однако уменьшение дисфункциональных убеждений и отношения ко сну не было связано с улучшением или уменьшением тяжести бессонницы. ⁸²

Несколько барьеров препятствуют более широкому использованию CBT-I в клинической практике. ⁸⁰ Не все пациенты могут получить доступ к КПТ-I из-за отсутствия поставщиков или ограничений по стоимости. ^2,80 Кроме того, CBT-I требует от пациентов значительного количества времени, которое они могут быть не в состоянии или не хотят делать.CBT-I также требует значительных временных затрат со стороны обученных врачей, что означает, что спрос на поставщиков CBT-I часто превышает предложение. ^80,83 Как практикующим врачам, так и пациентам может не хватать знаний о КПТ-I и ее эффективности. ⁸⁰ Многие практикующие врачи не направляют своих пациентов на лечение только КПТ-I, несмотря на то, что КПТ-I является лечением первой линии. ⁸⁴ Опрос врачей, проведенный в 2015 году, показал, что большинство считает лекарства и другие варианты лечения более эффективными, чем только КПТ-I. ⁸⁴ Таким образом, необходимо дополнительное обучение врачей КПТ-I и новые подходы к ее проведению. ⁸⁴

Способ расширения доступа к CBT-I — это «поэтапный уход», который представляет собой последовательный подход к управлению уходом, который позволяет управлять большим количеством пациентов с помощью низкоинтенсивного лечения на начальном этапе и постепенно переходит к более интенсивному лечению на основе оцененных потребностей. ⁸⁵ Первоначальный терапевтический подход должен быть наименее ограничивающим, легкодоступным, наименее затратным и наименее неудобным для пациентов. ⁸⁵ Для лечения бессонницы лечение начального уровня будет включать самостоятельную КПТ-I с более специализированными типами КПТ-I, такими как ручная КПТ-I в малых группах, проводимая медсестрами и, в конечном итоге, специалистами по сну, включая психологов. , на более высоких уровнях. ⁸⁵

Предоставление CBT-I через Интернет (цифровая CBT-I) — еще одно возможное решение для сокращения временных затрат и повышения доступности. ⁸³ В рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем шесть онлайн-сеансов CBT-I под руководством инструктора с шестью сеансами индивидуальной CBT-I или занесенных в список ожидания потенциальных участников, соответствующих критериям бессонницы, пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. Очные и онлайн-вмешательства имели значительно больший лечебный эффект, чем группа из списка ожидания. ⁸³ Очное лечение дало статистически больший лечебный эффект, чем онлайн-сеансы; тем не менее, некоторые улучшения были также замечены в онлайн-CBT-I, предполагая, что цифровая доставка CBT-I может стать альтернативой и / или спутником личного лечения. ⁸³ Кроме того, в недавнем метаанализе рандомизированных клинических испытаний, сравнивающих цифровую когнитивно-поведенческую терапию-I с контролем, цифровая когнитивно-поведенческая терапия-I значительно снижала тяжесть бессонницы и не уступала очной. ⁸⁶ Фактически, цифровая когнитивно-поведенческая терапия-I не только улучшает бессонницу, но также оказывает сильное и продолжительное воздействие на улучшение и предотвращение депрессии у пациентов с бессонницей. ²⁸

Еще одна новая технология, полезная для облегчения CBT-I, — это использование приложения (приложения) для смартфонов, такого как CBT-I Coach. CBT-I Coach — это приложение для пациентов, разработанное Министерством по делам ветеранов США, Медицинской школой Стэнфордского университета и Национальным центром телемедицины и технологий Министерства обороны США, разработанное для улучшения CBT-I. ⁸⁷ CBT-I Coach предназначен для использования пациентами, проходящими CBT-I с профессиональным медработником, в качестве образовательного ресурса для поддержки, но не замены, CBT-I, проводимого клиницистом. ⁸⁷ Приложение предоставляет автоматические подсчеты дневников сна, обучение сну, инструменты для отработки навыков CBT-I и напоминания о том, что нужно заполнять дневники сна и следовать рекомендациям относительно времени в постели. ⁸⁷ Эти напоминания могут уменьшить количество отказов от лечения и решить общие проблемы с соблюдением режима лечения и, следовательно, могут улучшить исходы бессонницы. ⁸⁷ Опросы врачей Департамента по делам ветеранов США, обученных проведению КПТ-I в отношении их восприятия КПТ-I Coach через 2 года после его запуска, показали, что почти 60% врачей использовали приложение со своими пациентами и имели положительное мнение его полезности в улучшении результатов CBT-I. ⁸⁷

Более новый подход к самой терапии КПТ-I заключается в использовании комбинации снижения стресса на основе осознанности с КПТ-I. ⁸⁸ Этот комбинированный подход, который иногда называют терапией бессонницы на основе осознанности (MBTI), ⁸⁹ приводит к статистически значимым и клинически значимым улучшениям множественных ночных симптомов бессонницы.Кроме того, наблюдалось значительное снижение предсонного возбуждения, усилий во сне и дисфункциональных когнитивных функций, связанных со сном. ⁸⁸ Отчасти это может быть связано с тем, что MBTI был разработан для решения проблемы руминации. ⁵² При оценке долгосрочных эффектов подхода MBTI, преимущества этого комбинированного подхода в отношении бессонницы и тяжести симптомов, как правило, сохранялись в течение 12-месячного периода наблюдения. ⁹⁰ Использование одного или нескольких из этих новых подходов к CBT-I, таких как цифровая CBT-I и / или MBTI, может иметь решающее значение для увеличения реакции пациентов на нефармакологические методы лечения бессонницы.

Другие новые методы поведенческой терапии включают КПТ-I для определенных групп населения. Например, из-за гормональных, анатомических и физиологических изменений беременные женщины, как правило, испытывают нарушения сна и бессонницу чаще, чем население в целом. ⁹¹ Поскольку пациенты и лица, назначающие лекарства, могут быть обеспокоены использованием снотворных у беременных или кормящих женщин, КПТ-I может быть более подходящим и предпочтительным вмешательством при бессоннице во время беременности и в послеродовой период. ^91,92 В рандомизированном, немаскированном контролируемом исследовании, сравнивающем КПТ-I с контрольной терапией бессонницы (модифицированная псевдодесенсибилизирующая терапия при бессоннице) у женщин с расстройством бессонницы между 18 и 32 неделями беременности, КПТ-I была связана со значительно более быстрой ремиссией. бессонницы. Кроме того, также наблюдалось значительно большее улучшение тяжести бессонницы, общего времени бодрствования и баллов по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии по сравнению с контрольной терапией ( p <0,01 для всех). ⁹³ Больше женщин, получавших CBT-I, достигли ремиссии бессонницы, чем при контрольной терапии с благоприятной величиной эффекта. ^93,94

Точно так же гормональные колебания, связанные с менопаузой, означают, что женщины в постменопаузе также чаще страдают бессонницей, чем население в целом. ⁹¹ В клиническом исследовании, сравнивающем КПТ-I с терапией ограничения сна и просвещением по вопросам гигиены сна для лечения бессонницы у женщин в постменопаузе, КПТ-I была связана с большим улучшением показателей индекса тяжести бессонницы, увеличением продолжительности сна и более высокими показателями ремиссии. чем терапия ограничения сна или просвещение по вопросам гигиены сна. ⁹⁵ Кроме того, КПТ-I и терапия ограничения сна улучшили утомляемость, энергию, сонливость и рабочую функцию. ⁹⁶ В то время как терапия с ограничением сна и просвещение по вопросам гигиены сна улучшали устойчивость к физическим проблемам, КПТ-I была связана со значительным улучшением эмоционального благополучия и сопротивляемостью как физическим, так и эмоциональным проблемам. ⁹⁶ CBT-I также уменьшал депрессивные симптомы, дисфункциональные представления о сне и соматическое гипервозбуждение перед сном у женщин в постменопаузе в большей степени, чем терапия ограничения сна и просвещение по вопросам гигиены сна. ⁹⁷

Охлаждение по температуре лба

Альтернативный нефармакологический подход к лечению бессонницы заключается в снижении повышенной активности и лобного церебрального метаболизма, который происходит во время гипервозбуждения у пациентов с бессонницей, путем применения охлаждающего стимула к коже головы. ⁹⁸ Применение нового устройства для регулирования температуры лба, которое можно регулировать для проведения лобной церебральной термотерапии в диапазоне от 14 ° C до 16 ° C (57–61 ° F), позволило улучшить латентный период до продолжительного сна, латентный период до 1-й стадии — нет. -REM-сон, задержка до 2-го этапа без быстрого сна и увеличение количества минут сна в течение первого часа сна с тенденцией к сокращению задержки до 3-го этапа без быстрого сна.Эти улучшения наблюдались у мужчин и женщин с первичной бессонницей (определенной в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств», четвертое издание) без серьезных синдромальных расстройств настроения, тревожности, психотических расстройств, употребления психоактивных веществ или текущих нарушений сна, кроме бессонницы. ⁹⁸ Подобные улучшения при бессоннице, а также улучшение симптомов тревоги и депрессии наблюдались при изучении устройства для охлаждения лба у ветеранов с хроническим бессонницей и сопутствующими соматическими и психиатрическими состояниями. ⁹⁹ Эти результаты предполагают, что это устройство может быть полезно для пациентов, которые предпочитают нефармакологические методы лечения бессонницы, но не могут использовать КПТ-I или в качестве дополнительной терапии для других методов лечения, хотя долгосрочная эффективность и безопасность этого подхода требуют быть оцененным. ^98,99

Фармакологические методы лечения хронической бессонницы

Руководства по лечению и рекомендации по фармакологическому лечению

Не все пациенты с хроническим расстройством бессонницы получают пользу только от КПТ-I или имеют доступ к этому методу. ² Руководства по лечению, разработанные как APA, так и ACP, рекомендуют практикующим врачам использовать общий подход к принятию решений с пациентами при рассмотрении того, следует ли использовать или добавлять фармакологическую терапию. ^2,67 Этот подход должен включать обсуждение преимуществ, рисков и затрат, связанных с использованием лекарств. ⁶⁷

Фармакологические методы лечения, перечисленные в руководящих принципах лечения ACP, включают лекарства, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения бессонницы, такие как бензодиазепины (BZD) и снотворные «Z-препараты», не относящиеся к BZD, DORAs суворексант, агонист рецепторов мелатонина рамелтеон и антагонист гистамина первого поколения доксепин, а также использование других агентов не по назначению. ⁶⁷ Однако в этом руководстве отмечается, что не было достаточных доказательств для определения эффективности или соотношения польза: риск многих из этих методов лечения, и поэтому в руководстве не содержится каких-либо конкретных рекомендаций для какого-либо отдельного лекарства. ⁶⁷

Аналогичным образом, AASM предлагает рекомендации относительно того, следует ли использовать определенные фармакологические методы лечения для лечения бессонницы при наступлении сна и / или поддерживающей бессоннице. ² Несколько лекарств, включая различные агонисты рецепторов BZD и BZD, рекомендуются для лечения обоих подтипов бессонницы. ² Терапия, рекомендованная специально для использования при бессоннице в начале сна, включает агонист рецепторов BZD залеплон, триазолам BZD и агонист мелатонина рамелтеон, тогда как рекомендованные методы лечения бессонницы для поддержания сна включают суворексант и доксепин. ² Однако тразодон, противосудорожное средство тиагабин и отпускаемые без рецепта лекарства, такие как дифенгидрамин, мелатонин, L-триптофан или валериана, не рекомендуются для лечения любого типа бессонницы. ² Все конкретные рекомендации AASM классифицируются как «слабые», поскольку они основаны на степени уверенности в доступности данных об эффективности, качестве данных об эффективности и других соображениях, включая потенциальные риски и предпочтения пациентов. ² Слабую классификацию этих рекомендаций не следует неправильно истолковывать как означающую, что препараты, способствующие засыпанию, неэффективны или не показаны для лечения бессонницы, просто существующие данные ограничивают степень уверенности в этих рекомендациях. ²

Важно отметить, что самые последние руководящие принципы ACP и AASM предшествуют утверждению лемборексанта DORA, который был одобрен в США в декабре 2019 года, в Японии в январе 2020 года и в Канаде в ноябре 2020 года. ^100,101

Кроме того, Критерии Бирса Американского гериатрического общества 2019 года для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей указывают на то, что пожилые люди должны избегать BZD и снотворных Z-препаратов без BZD из-за повышенной чувствительности к этим лекарствам и повышенного риска когнитивных нарушений. , делирий, падения, переломы и автомобильные аварии. ¹⁰² Пациентам пожилого возраста следует также избегать доз доксепина> 6 мг из-за возможности возникновения ортостатической гипотензии. ¹⁰²

Фармакологические средства, используемые для лечения бессонницы

Исторически фармакологические агенты, такие как опиоиды, травяные препараты, барбитураты, алкоголь и обезболивающие, использовались для лечения бессонницы или для устранения нарушений сна. ^2,38,39 В то время как алкоголь может действовать как седативное средство, прием большого количества алкоголя перед сном может вызвать изменения в архитектуре сна и нарушить качество сна, что может способствовать бессоннице. ¹⁰³ Многие другие ранние методы лечения были эффективны, но они были связаны с остаточными эффектами на следующий день, развитием физиологической толерантности и зависимости, побочными эффектами после длительного использования, эффектами отмены и опасениями относительно злоупотреблений и неправильного использования. ^2,13 Кроме того, практикующие врачи часто называют опасения по поводу безопасности и зависимости в качестве основных причин, по которым они не решаются лечить бессонницу с помощью лекарств, особенно BZD и снотворных средств, не относящихся к BZD. ²

Гипнотикс

Клинические испытания снотворных препаратов часто отбирают участников на основе их специфических фенотипов бессонницы, которые могут повлиять на показания и маркировку этих агентов в зависимости от того, влияют ли они на нарушение сна, проблемы с поддержанием сна или и то, и другое. ¹⁴ Руководство AASM по лечению бессонницы также делает аналогичные различия в отношении использования фармакологических средств. ^2,14 Например, агонисты рецепторов BZD золпидем и залеплон часто назначают пациентам с бессонницей во сне, поскольку они быстро действуют и имеют относительно короткий период полураспада. ^13,104 Кроме того, в отличие от BZD (которые снижают стадию сна 3 и 4), агонисты рецепторов, не относящиеся к BZD, не всегда изменяют структуру сна, хотя высокие дозы могут уменьшить фазу быстрого сна. ¹⁰⁵ Однако короткий период полувыведения этих агентов может быть не столь эффективным при проблемах с поддержанием сна, ¹³ , хотя золпидем также доступен в виде препарата с пролонгированным высвобождением, который продемонстрировал эффективность в отношении наступления сна и результатов поддержания сна. ¹⁰⁶

ГАМК является основным тормозным передатчиком в головном мозге млекопитающих и действует через рецепторы ГАМК-А и ГАМК-В. ¹⁰⁷ BZD и снотворные, не являющиеся BZD, действуют как положительные аллостерические модуляторы на рецепторы GABA-A, которые широко распространены по всему мозгу, усиливая действие GABA и вызывая седативный эффект за счет увеличения продолжительности тормозных постсинаптических токов. ¹⁰⁷ Это увеличение передачи ГАМК оказывает ингибирующее действие на передачу норэпинефрина через пути, способствующие бодрствованию, что вызывает седативный эффект и ингибирование областей мозга, способствующих бодрствованию, тем самым способствуя засыпанию. ¹⁰⁸

Как уже говорилось, стабильность симптомов бессонницы у пациента может меняться с течением времени. ^12–14 В то время как последующее наблюдение и повторная оценка существующей картины бессонницы должны проводиться регулярно, ¹⁰⁴ с использованием агентов, влияющих как на начало, так и на поддержание сна, можно было бы решить проблему отсутствия стабильности в этих фенотипах временной бессонницы.Это также может свести к минимуму необходимость для пациентов менять лекарства, если их симптомы меняются со временем.

Оптимальное фармакологическое лечение бессонницы должно не только улучшать поддержание сна, начало сна, качество сна и дневное функционирование, но также быть безопасным и эффективным при долгосрочном применении без остаточных эффектов на следующий день или симптомов толерантности, восстановления или зависимости. . ¹³ Лечение должно также нормализовать архитектуру сна за счет уменьшения задержки начала сна (SOL), бодрствования после начала сна (WASO), пробуждений, пробуждений, а также частоты и продолжительности эпизодов бодрствования, а также поддержания нормального количества и распределения стадий сна.Некоторые из лекарственных препаратов, упомянутых в руководствах по лечению, могут иметь ограниченную эффективность при лечении всех фенотипов бессонницы и / или они могут быть ограничены соображениями безопасности и переносимости. Например, в то время как определенные BZD показаны для лечения пациентов с бессонницей во сне, бессонницей для поддержания сна или бессонницей одновременно с наступлением сна и поддерживающей сон, этот класс агентов может вызывать седативный эффект на следующий день и когнитивные нарушения и связан с повышенным риском за злоупотребление и зависимость. ¹³ Кроме того, в 2019 году FDA добавило предупреждения о возможности сложного поведения во сне, такого как лунатизм и вождение автомобиля во сне, в информацию о назначении и руководства для пациентов по лекарствам для эзопиклона, залеплона и золпидема. ¹⁰⁹ Таким образом, формирование плана фармакологического лечения определяется несколькими факторами, в том числе, возможно, наиболее заметными из них: характер симптомов (например, трудности с началом сна по сравнению с поддержанием сна), а также эффективность лечения (например, снижение количества SOL по сравнению с WASO) и побочные эффекты. эффекты. ¹⁰

Двойные антагонисты рецепторов орексина: новый класс фармакологического лечения бессонницы

DORA блокируют OX1R и OX2R и способствуют засыпанию за счет уменьшения передачи сигналов возбуждения, что, как уже отмечалось, представляет собой другой терапевтический подход к бессоннице. ^{65,66,110,111} Несколько DORA были оценены для лечения бессонницы в доклинических и клинических испытаниях, при этом два DORA в настоящее время одобрены для использования (Таблица 2). ^{66,100,101,112} Следует отметить, что антагонисты рецепторов орексина не влияют отрицательно на архитектуру сна. ^113,114 Было обнаружено, что они сокращают латентность REM и увеличивают общее время сна (TST), в основном за счет увеличения времени, проводимого в REM-сне. ^113–115 Однако процент TST, потраченный в не-REM-сне, остается неизменным или, возможно, снижен. ^113–115 Они, по-видимому, не связаны с толерантностью, абстиненцией или восстановительной бессонницей при резком прекращении приема. ^116–118 Важно отметить, что механизм действия DORA предполагает, что дневная сонливость будет еще больше усугубляться у пациентов с нарколепсией (поскольку у них уже имеется нарушение передачи сигналов бодрствования, опосредованной орексином). ^119–121 Соответственно, этим пациентам противопоказаны DORA.

Таблица 2 Антагонисты рецепторов орексина, одобренные или разрабатываемые для лечения бессонницы

После первоначального одобрения в Японии суворексант ¹¹² стал первым препаратом DORA, получившим одобрение в Соединенных Штатах, где он показан для лечения бессонницы, характеризующейся трудностями с засыпанием и / или поддержанием сна. ¹²² Suvorexant получил последующие одобрения в Австралии и Канаде. ^123,124 Эффективность и безопасность суворексанта оценивалась в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях фазы 3 в параллельных группах, проведенных в течение 3 месяцев, а также в одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании фазы 3 в параллельных группах. клиническое испытание проведено в течение 1 года. ^116,117 В обоих трехмесячных испытаниях более высокая доза, суворексант 40/30 мг (40 мг для пациентов в возрасте 18–64 лет и 30 мг для пациентов в возрасте ≥65 лет; не одобрено), продемонстрировала превосходство над плацебо. в улучшении субъективного TST (sTST), субъективного времени наступления сна (sTSO), субъективного WASO (sWASO) и полисомнографии (PSG) бодрствования после продолжительного наступления сна при оценке через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца. ¹¹⁶ Суворексант 40/30 мг также продемонстрировал превосходство над плацебо в улучшении латентного периода до наступления стойкого сна (LPS) на основе ПСГ в обоих испытаниях при оценке через 1 неделю и 1 месяц, но только в одном испытании при оценке через 3 месяца. ¹¹⁶ Более низкая доза (суворексант 20/15 мг; 20 мг для пациентов в возрасте 18–64 лет и 15 мг для пациентов в возрасте ≥ 65 лет) превосходила плацебо в отношении sTST и бодрствования после наступления длительного сна на протяжении всего периода исследования. точки, а также на sTSO и LPS для большинства временных точек. ¹¹⁶ В ходе годичного исследования суворексант 40/30 мг значительно улучшил sTST и sTSO в течение первого месяца лечения по сравнению с плацебо. ¹¹⁷ Однако долгосрочные данные об утвержденных дозах суворексанта отсутствуют. Значительные улучшения при применении суворексанта 40/30 мг по сравнению с плацебо также наблюдались для sWASO через 1 месяц и для sTST, sTSO и sWASO через 12 месяцев. ¹¹⁷ Кроме того, в четырехнедельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 285 пациентов с болезнью Альцгеймера от легкой до умеренной степени суворексант (10–20 мг) улучшил ТКП по данным PSG. ¹²⁵

Суворексант хорошо переносился в клинических испытаниях фазы 3 с низкой долей пациентов, прекращающих прием из-за нежелательных явлений или у которых возникли серьезные нежелательные явления. ^116,117 Частота повторной бессонницы, эффектов на следующее утро и признаков или симптомов отмены в клинических испытаниях была низкой. ^116,117 Аналогичные результаты были получены при объединенном анализе трехмесячных данных трех клинических испытаний фазы 3. ¹²⁶ Общее соотношение пользы и риска для лечения суворексантом является благоприятным, что измеряется количеством, необходимым для лечения, количеством, необходимым для нанесения вреда, и вероятностью получения помощи или вреда. ¹²⁷

Suvorexant также оценивался у пациентов с обструктивным апноэ во сне от легкой до умеренной степени тяжести (СОАС). ¹²⁸ Это представляет интерес, потому что некоторые современные лекарства от бессонницы, такие как BZD, связаны с угнетением дыхания, что вызывает опасения по поводу безопасности, особенно у людей с нарушенной дыхательной функцией, например, с СОАС. В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании суворексант 40 мг (вдвое больше максимальной утвержденной дозы 20 мг), по-видимому, не влиял на безопасность органов дыхания во время сна. ¹²⁸

В двух клинических исследованиях, оценивающих эффективность вождения на следующее утро с использованием 1-часового стандартизированного теста на вождение по шоссе в нормальном движении, проведенного через 9 часов после приема препарата у здоровых добровольцев в возрасте 23–64 или 65–80 лет, клинически значимых остаточных эффектов препарата не было. суворексант на ходовые качества был обнаружен по сравнению с плацебо. ^{129,130 ​​} Однако авторы отметили, что некоторые люди испытывали сонливость и преждевременно прекращали экзамены по вождению. ^{129,130 ​​} Из-за опасений, связанных с параличом сна, гипнагогическими галлюцинациями, катаплексией и суицидальными идеями, FDA одобрило только более низкие дозы суворексанта (5, 10, 15 или 20 мг). ^112,122 Суворексант — это контролируемое вещество из списка IV.

В 2019 году лемборексант стал вторым препаратом DORA, получившим одобрение в Соединенных Штатах для лечения бессонницы, характеризующейся трудностями с засыпанием и / или поддержанием сна у взрослых. ¹³¹ Подобно суворексанту, лемборексант является контролируемым веществом из Списка IV. Лемборексант также одобрен во многих странах, включая Японию и Канаду, для лечения бессонницы. ¹⁰¹ В фазе 2 многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое байесовское адаптивное исследование лемборексанта в параллельных группах (1, 2.5, 5, 10, 15 или 25 мг) в течение 15 ночей, пациенты (≥18 лет), получавшие лемборексант в дозах ≥5 мг, имели значительно большее улучшение эффективности сна (SE), субъективной SE (sSE), LPS, и субъективный SOL по сравнению с плацебо. ¹³² В рандомизированном, двойном слепом, параллельном, плацебо-контролируемом и активном компараторе, исследовании фазы 3 с участием женщин (≥55 лет) и мужчин (≥65 лет) с расстройством бессонницы, лемборексант ( 5 мг или 10 мг) продемонстрировали статистически значимое улучшение объективных (основанных на PSG) показателей начала сна и поддержания сна по сравнению с плацебо и с пролонгированным высвобождением золпидема тартрата (6.25 мг) по оценке через 1 месяц. ¹¹⁸ Кроме того, изменения субъективного (на основе дневника сна) SOL по сравнению с исходным уровнем были более значительными и статистически значимыми при приеме лемборексанта по сравнению с плацебо и золпидемом, по оценке в конце 1 месяца. ¹¹⁸ Аналогичным образом, в 12-месячном рандомизированном двойном слепом исследовании фазы 3 с параллельными группами, которое было плацебо-контролируемым в течение первых 6 месяцев, пациенты (≥18 лет), получавшие лемборексант (5 мг или 10 мг) имели значительно большее снижение по сравнению с исходным уровнем в первичной конечной точке субъективной оценки SOL по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, по оценке по истечении 6 месяцев. ¹³³ Лемборексант также продемонстрировал значительное улучшение sWASO, sSE, sTST и качества сна по сравнению с плацебо в конце 6-месячного плацебо-контролируемого периода. ¹³³ Взятые вместе, эти результаты показали, что лемборексант демонстрирует стойкую эффективность в течение длительного времени.

В обеих фазах 3 клинических испытаний лемборексанта частота серьезных побочных эффектов, возникающих в связи с лечением (ПВЛНЯ), была низкой, и летальных исходов не было; лемборексант хорошо переносился, при этом большинство ПВЛНЯ было оценено как легкое или умеренное по степени тяжести. ^{118 133} В целом, наиболее заметным побочным эффектом была сонливость. Аналогичным образом, при анализе данных фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности из трех двойных слепых плацебо-контролируемых исследований фазы 1 лемборексант хорошо переносился без каких-либо доказательств клинически значимой остаточной сонливости на следующее утро. ¹³⁴ Общее соотношение пользы и риска для лечения лемборексантом является благоприятным, что измеряется количеством, необходимым для лечения, количеством, необходимым для нанесения вреда, и вероятностью получения помощи или вреда. ¹³⁵

Lemborexant оценивался у здоровых взрослых и пожилых участников с легкой степенью ОАС. ¹³⁶ В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом двухпериодном перекрестном исследовании фазы 1 не было значительных различий в показателях респираторной безопасности, включая индекс апноэ-гипопноэ и периферическую сатурацию кислорода для лемборексанта 10 мг по сравнению с плацебо. . ¹³⁶

При анализе девяти клинических исследований, проведенных в ходе программы клинической разработки лемборексанта, которые включали оценку остаточных эффектов лекарств на следующее утро или в течение дня, лемборексант не оказал отрицательного воздействия на функционирование на следующий день у здоровых людей или пациентов с бессонницей. . ¹³⁷ Лечение лемборексантом было связано со значительно большей настороженностью на срок до 6 месяцев по сравнению с плацебо, как определено в дневниках сна на следующее утро. ¹³⁷ Кроме того, в то время как золпидем отличался от плацебо по нескольким показателям Батареи оценки когнитивных способностей, сила внимания была единственным показателем, который обнаружил значительное снижение производительности при приеме лемборексанта по сравнению с плацебо, и только в одном из двух исследований. ¹³⁷ Аналогичным образом, лечение лемборексантом также не было связано со статистически значимым или клинически значимым нарушением на следующий день в рандомизированном, двойном слепом, двойном манекене, плацебо-и активно-контролируемом, четырехпериодном неполном перекрестном исследовании, проведенном среди здоровых людей. добровольцы, чтобы определить влияние на ходовые качества во время стандартного экзамена по вождению по шоссе в нормальном движении. ¹³⁸ Однако, хотя во время состояния лемборексанта не было остановленных движений, способность управлять автомобилем была нарушена у 2 из 32 участников, получавших лемборексант 10 мг, и этикетка продукта рекомендует, чтобы пациенты, принимавшие дозу 10 мг, были проинформированы о возможность нарушения вождения на следующее утро из-за индивидуальных различий в чувствительности к лемборексанту; Следует отметить, что рекомендуемая начальная доза лемборексанта составляет 5 мг. ¹³⁹ Влияние лемборексанта, золпидема и плацебо на порог слухового пробуждения и стабильность позы в середине ночи и при утреннем пробуждении оценивали у здоровых женщин (≥55 лет) и мужчин (≥65 лет). . ¹⁴⁰ Ни лемборексант, ни золпидем не нарушили способность участников просыпаться под звуковые сигналы посреди ночи (через 4 часа после введения дозы). ¹⁴⁰ Хотя и лемборексант, и золпидем вызывали значительно большую постуральную нестабильность, чем плацебо, посреди ночи (через 4 часа после введения дозы), лемборексант был связан со значительно меньшей постуральной нестабильностью, чем золпидем. ¹⁴⁰ Утром (через 8 часов после введения дозы) постуральная нестабильность наблюдалась при приеме золпидема по сравнению с плацебо, но не при приеме лемборексанта по сравнению с плацебо. ¹⁴⁰ Открытое пилотное исследование (NCT04009577, E2006-A001-312) было проведено для оценки заранее определенных подходов к дозированию для прямого перехода от золпидема к лемборексанту. ^{141 142} Первичной конечной точкой исследования, которое было недавно завершено, является доля пациентов с бессонницей, которые успешно перешли от периодического или частого приема золпидема к лемборексанту в дозе 5 или 10 мг после 2 недель лечения. ¹⁴² После 2-недельного периода титрования 43 из 53 субъектов (81.1%) перешли на лемборексант.

Даридорексант — препарат DORA, разрабатываемый для лечения бессонницы; Заявка на новый препарат была подана в январе 2021 года. Недавно были опубликованы результаты двух фаз 2 испытаний, оценивающих эффективность и безопасность даридорексанта. ^143,144 Было проведено одно испытание для оценки зависимости доза-ответ ежедневного приема даридорексанта (5, 10, 25 или 50 мг) в течение 30 дней по сравнению с пероральным плацебо или 10 мг золпидема у взрослых (≤64 лет) с бессонницей. беспорядок. ¹⁴³ Даридорексант индуцировал дозозависимое снижение WASO и субъективную латентность начала сна без клинически значимых серьезных нежелательных явлений, связанных с лечением, и с низкой частотой прекращения приема из-за нежелательных явлений. ¹⁴³ Второе испытание было проведено для оценки реакции на дозу даридорексанта (5, 10, 25 и 50 мг) по сравнению с плацебо у пожилых пациентов с бессонницей. ¹⁴⁴ Пациенты, получавшие даридорексант, имели статистически значимое дозозависимое улучшение WASO и LPS с аналогичной частотой TEAE, как и пациенты, получавшие плацебо. ¹⁴⁴

Исследования фазы 2 поддержали продолжение разработки даридорексанта до фазы 3. Положительные результаты первого ключевого исследования, которое проводилось для оценки даридорексанта 25 и 50 мг у взрослых и пожилых пациентов с бессонницей, были объявлены в апреле 2020 года. ¹⁴⁵ Лечение даридорексантом улучшило как объективные, так и субъективные параметры сна и дневную работоспособность в течение 3 месяцев без признаков остаточных эффектов, возвратной бессонницы или симптомов отмены после отмены. ¹⁴⁵ В июле 2020 года были объявлены первые результаты второго исследования фазы 3, в котором изучались даридорексант 10 и 25 мг у взрослых и пожилых пациентов с бессонницей. ¹⁴⁶ Эти результаты согласуются с предыдущими выводами и демонстрируют улучшение объективных и субъективных показателей сна (начало сна, поддержание сна и sTST) при лечении даридорексантом. Кроме того, наблюдались положительные эффекты на дневное функционирование без сообщений об утренней сонливости или признаков отскока или абстинентного синдрома. ¹⁴⁶

Альморексант был первым препаратом DORA, прошедшим клиническую оценку фазы 3, но в конечном итоге его применение было прекращено в связи с обнаружением безопасности аномально повышенных ферментов печени. ⁶⁶ Другие DORA, находившиеся в клинической разработке, SB-649868 и филорексант (MK-6096), завершили 2-ю фазу испытаний, но с тех пор были прекращены. ^{147 148} Сельторексант (JNJ-42847922) является антагонистом OX2R, который в настоящее время находится на стадии 3 клинической разработки для лечения бессонницы и большого депрессивного расстройства. ¹⁴⁹ Активное и плацебо-контролируемое исследование фазы 2b с участием взрослых и пожилых людей с бессонницей показало, что селторексант в дозе 5, 10 и 20 мг значительно улучшил ЛПС по сравнению с плацебо. ¹⁵⁰ Более значительное улучшение ЛПС наблюдалось также при приеме 20 мг селторексанта по сравнению с золпидемом. ¹⁵⁰ Кроме того, селторексант улучшил LPS, TST и SE по сравнению с плацебо в исследовательском перекрестном исследовании у субъектов с большим депрессивным расстройством, леченных антидепрессантами, и которые страдают стойкой бессонницей. ¹⁵¹

Практические советы для врачей, лечащих пациентов с помощью фармакологической терапии

Резкие изменения в лечении снотворными средствами старшего поколения могут привести к отскоку бессонницы с ухудшением сна. ¹⁵² Это имеет практическое значение, потому что обычным сценарием является случай человека с хронической бессонницей, лечение которого перестало быть эффективным из-за развития физиологической толерантности. Может быть прописано новое лекарство (например, антагонист рецептора орексина), но новое вмешательство может потерпеть неудачу, если резко прекратить прием старого снотворного из-за отсутствия перекрестной толерантности между старыми лекарствами (такими как BZD и снотворные, не относящиеся к BZD) и антагонисты рецепторов орексина.Пациент может ошибочно интерпретировать эту неудачу как результат неэффективности новой терапии, а не как результат резкого прекращения приема предшествующих лекарств. Постепенное снижение дозы старого снотворного может помочь избежать повторной бессонницы, особенно когда более старый агент принимался каждую ночь в течение месяцев или лет. ¹⁵² Если пациенты решают сменить лекарство, практикующие врачи должны обсудить, как справиться с этим изменением. Практический подход к управлению изменениями в лечении бессонницы включает предоставление пациентам письменной информации о прекращении приема лекарств, в том числе обсуждение изменений в субъективных впечатлениях, которые они могут получить от нового лекарства, использование поэтапного ухода с индивидуальным подходом к объему вмешательства и добавление CBT-I или поведенческая терапия, которые могут помочь улучшить переход при прекращении гипнотической терапии. ^152,153 Необходимы дополнительные исследования для оптимизации процесса смены терапии, особенно когда пациенты меняют классы фармакологического лечения.

Поскольку BZD могут подавлять респираторный драйв, их обычно избегают в качестве снотворных средств у пациентов с СОАС. Хотя безопасность антагонистов рецепторов орексина была установлена ​​у пациентов с легким и умеренным OSA, ^128,136,154 дальнейшие исследования, характеризующие использование антагонистов рецепторов орексина при бессоннице у людей с более тяжелыми формами OSA, также помогут лучше информировать клиническую практику.

Выводы

В последнее время произошел ряд успехов в нефармакологических и фармакологических вариантах лечения хронической бессонницы. Новейшие усовершенствования для CBT-I, такие как поэтапный подход, цифровая доставка CBT-I и включение снижения стресса на основе осознанности, а также новый подход охлаждения лба, могут предоставить пациентам с бессонницей более широкий доступ до и эффективность нефармакологических вмешательств. Кроме того, доступность нового класса лекарств DORA означает, что пациентам доступно больше фармакологических вариантов.Эти новые методы лечения могут улучшить результаты сна с меньшим количеством ПВЛНЯ и меньшим риском остаточной сонливости или нарушений на следующее утро. Необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности сочетания новых доступных фармакологических методов лечения, таких как DORA, с нефармакологическими методами лечения. Если пациенты решают сменить классы терапии с более старых фармакологических подходов, практикующим врачам необходимо обучить пациентов, чтобы помочь им справиться с переходом и избежать повторной бессонницы, и, таким образом, повысить удовлетворенность пациентов своей терапией бессонницы.

Сокращения

AASM, Американская академия медицины сна; ACP, Американский колледж врачей; APA, Американская психиатрическая ассоциация; БЖД, бензодиазепин; CBT-I, когнитивно-поведенческая терапия бессонницы; DORA, двойной антагонист рецептора орексина; FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; ГАМК, γ-аминомасляная кислота; LPS, время ожидания до наступления стойкого сна; MBTI, терапия бессонницы на основе осознанности; СОАС, обструктивное апноэ во сне; ОКС-А, орексин-А; ОХ-В, орексин-В; OX1R, рецептор орексина типа 1; OX2R, рецептор орексина типа 2; ПСГ, полисомнография; КЖ, качество жизни; REM, быстрое движение глаз; SE — эффективность сна; SOL — задержка начала сна; sSE — субъективная эффективность сна; sTSO — субъективное время наступления сна; sTST, субъективное общее время сна; sWASO, субъективное пробуждение после засыпания; ПВЛНЯ — нежелательное явление, возникшее после лечения; WASO, пробуждение после засыпания.

Благодарности

Помощь в написании медицинских документов была предоставлена ​​Кристиной Макманус из Envision Pharma Group. Услуги, предоставляемые Envision Pharma Group, соответствовали международным рекомендациям по надлежащей практике публикации (GPP3).

Авторские взносы

Все авторы внесли значительный вклад в представленную работу, будь то концепция, выполнение, сбор данных, анализ и интерпретация, или во всех этих областях; принимал участие в написании, редактировании или критическом рецензировании статьи; дал окончательное одобрение версии, которая будет опубликована; договорились о журнале, в который была подана статья; и соглашаемся нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Финансирование помощи в написании медицинских статей было предоставлено Eisai Inc., которая не принимала участия ни в каких аспектах подготовки рукописей.

Раскрытие

Плата за создание обзора авторами не поступала. Д-р Розенберг получил гранты от компаний Eisai, Idorsia, Merck и Vanda Pharmaceuticals. За последние 12 месяцев д-р Цитром был консультантом компаний AbbVie, Acadia, Alkermes, Allergan, Angelini, Astellas, Avanir, Axsome, BioXcel, Boehringer Ingelheim, Cadent Therapeutics, Eisai, Impel, Intra-Cellular Therapies, Janssen, Karuna. , Lundbeck, Luye, Lyndra, Medavante-ProPhase, Merck, Neurocrine, Noven, Osmotica, Otsuka, Relmada, Sage, Shire, Sunovion, Takeda, Teva, Университет Аризоны, а также разовые специальные консультации для физических / юридических лиц, занимающихся маркетингом коммерческое или научное исследование; выступал в качестве спикера на мероприятиях AbbVie, Acadia, Alkermes, Allergan, Angelini, Eisai, Intra-Cellular Therapies, Janssen, Lundbeck, Merck, Neurocrine, Noven, Otsuka, Sage, Shire, Sunovion, Takeda, Teva и CME, организованных медицинскими организациями. образовательные компании, такие как Medscape, NACCME, NEI, Vindico, а также университеты и профессиональные организации / общества; держал акции (небольшое количество обыкновенных акций) Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, J&J, Merck, Pfizer, приобретенные более 10 лет назад; и получал гонорары от Wiley (главный редактор, International Journal of Clinical Practice , до конца 2019 года), UpToDate (рецензент), Springer Healthcare (книга), Elsevier (тематический редактор, Psychiatry , Clinical Therapeutics ) .Д-р Дрейк выступал в качестве спикера в Harmony Biosciences, Eisai и Jazz Pharmaceuticals, получал финансирование на исследования и работал консультантом в Eisai, Harmony Biosciences, Jazz Pharmaceuticals, Merck, UpToDate (участник), Aladdin Dreamer, Fisher-Wallace Laboratories Inc., Axsome Therapeutics, Procter & Gamble и Suven Life Sciences.

Список литературы

1. Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна . 3-е изд. Американская академия медицины сна; 2014 г.

2. Сатейя MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Руководство по клинической практике фармакологического лечения хронической бессонницы у взрослых: руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. Дж. Клин Сон Мед . 2017; 13 (2): 307–349. DOI: 10.5664 / jcsm.6470

3. Американская психиатрическая ассоциация (APA). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам . 5-е изд. Американская психиатрическая ассоциация; 2013.

4. Морин С.М., Джаррен, округ Колумбия, Иверс Х., Меретт С., Леблан М., Савар Дж.Частота, стойкость и частота ремиссии бессонницы в течение 5 лет. Открытие сети JAMA . 2020; 3 (11): e2018782. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.18782

5. Карни К.Э., Сигал З.В., Эдингер Дж. Д., Кристал А.Д. Сравнение частоты симптомов остаточной бессонницы после фармакотерапии или когнитивно-поведенческой терапии большого депрессивного расстройства. Дж. Клиническая психиатрия . 2007. 68 (2): 254–260. DOI: 10.4088 / jcp.v68n0211

6. Ниренберг А.А., Киф Б.Р., Лесли В.К. и др.Остаточные симптомы у пациентов с депрессией, остро реагирующих на флуоксетин. Дж. Клиническая психиатрия . 1999. 60 (4): 221–225. DOI: 10.4088 / jcp.v60n0403

7. Фава М., МакКолл В.В., Кристал А. и др. Эзопиклон назначают одновременно с флуоксетином пациентам с бессонницей, сосуществующей с большим депрессивным расстройством. Биологическая психиатрия . 2006. 59 (11): 1052–1060. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2006.01.016

8. Манбер Р., Эдингер Дж. Д., Гресс Дж. Л., Сан-Педро-Сальседо М. Г., Куо Т.Ф., Калиста Т. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы улучшает исход депрессии у пациентов с сопутствующим большим депрессивным расстройством и бессонницей. Сон . 2008. 31 (4): 489–495. DOI: 10.1093 / сон / 31.4.489

9. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Поведенческие и психологические методы лечения хронического расстройства бессонницы у взрослых: руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. Дж. Клин Сон Мед . 2021; 17 (2): 255–262. DOI: 10.5664 / jcsm.8986

10. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Клинические рекомендации по оценке и лечению хронической бессонницы у взрослых. Дж. Клин Сон Мед . 2008. 4 (5): 487–504. DOI: 10.5664 / jcsm.27286

11. Бьорёй И., Йоргенсен В.А., Паллесен С., Бьорватн Б. Распространенность подтипов бессонницы в зависимости от демографических характеристик, тревожности, депрессии, употребления алкоголя и снотворных. Фронт Психол . 2020; 11: 527. DOI: 10.3389 / fpsyg.2020.00527

12. Хохаген Ф., Кепплер С., Шрамм Э., Риманн Д., Вейерер С., Бергер М. Бессонница во сне, бессонница с поддержанием сна и бессонница с ранним утренним пробуждением — временная стабильность подтипов в продольном исследовании с участием посетителей общей практики. Сон . 1994. 17 (6): 551–554.

13. Розенберг Р.П. Бессонница для поддержания сна: сильные и слабые стороны современных фармакологических методов лечения. Энн Клин Психиатрия . 2006. 18 (1): 49–56. DOI: 10.1080 / 10401230500464711

14. Пиллаи В., Рот Т., Дрейк К.Л. Природа стабильных фенотипов бессонницы. Сон . 2015. 38 (1): 127–138. DOI: 10.5665 / sleep.4338

15. Вгонцас А.Н., Фернандес-Мендоса Дж., Ляо Д., Бикслер Е.О. Бессонница с объективной короткой продолжительностью сна: наиболее биологически тяжелый фенотип расстройства. Sleep Med Ред. . 2013. 17 (4): 241–254. DOI: 10.1016 / j.smrv.2012.09.005

16. Chattu VK, Manzar MD, Kumary S, Burman D, Spence DW, Pandi-Perumal SR. Глобальная проблема недостаточного сна и ее серьезные последствия для общественного здравоохранения. Здравоохранение . 2018; 7 (1): 1. DOI: 10.3390 / healthcare7010001

17. Бертиш С.М., Поллок Б.Д., Миттлман М.А. и др. Бессонница с объективной короткой продолжительностью сна и риском сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности: исследование здоровья сердца во сне. Сон . 2018; 41 (6): zsy047. DOI: 10.1093 / сон / zsy047

18. Вгонцас А.Н., Фернандес-Мендоза Дж. Бессонница с непродолжительным сном: нозологические, диагностические и лечебные последствия. Сон Мед Клин . 2013. 8 (3): 309–322. DOI: 10.1016 / j.jsmc.2013.04.009

19. Вгонцас А.Н., Ляо Д., Бикслер Э.О., Хрусос Г.П., Вела-Буэно А. Бессонница с объективной короткой продолжительностью сна связана с высоким риском гипертонии. Сон . 2009. 32 (4): 491–497. DOI: 10.1093 / сон / 32.4.491

20. Гангвиш Дж. Э., Маласпина Д., Боден-Альбала Б., Хеймсфилд С.Б. Недостаток сна как фактор риска ожирения: анализ NHANES I. Sleep . 2005. 28 (10): 1289–1296. DOI: 10.1093 / сон / 28.10.1289

21. Wu Y, Zhai L, Zhang D. Продолжительность сна и ожирение среди взрослых: метаанализ проспективных исследований. Сон Мед . 2014. 15 (12): 1456–1462. DOI: 10.1016 / j.sleep.2014.07.018

22. Тахери С., Линь Л., Остин Д., Янг Т., Миньо Э.Короткая продолжительность сна связана с пониженным содержанием лептина, повышенным содержанием грелина и повышенным индексом массы тела. ПЛоС Мед . 2004; 1 (3): e62. DOI: 10.1371 / journal.pmed.0010062

23. Панди-Перумал С.Р., Монти Дж. М., Бурман Д. и др. Уточнение роли сна в депрессии: повествовательный обзор. Psychiatry Res . 2020; 291: 113239. DOI: 10.1016 / j.psychres.2020.113239

24. Колвонен П.Дж., Штраус Л.Д., Степновски К., Маккарти М.Дж., Гольдштейн Л.А., Норман С.Б. Последние достижения в лечении нарушений сна при сопутствующем посттравматическом стрессе. Curr Psychiatry Rep . 2018; 20 (7): 48. DOI: 10.1007 / s11920-018-0916-9

25. Натт Д., Уилсон С., Патерсон Л. Расстройства сна как основные симптомы депрессии. Диалоги Clin Neurosci . 2008. 10 (3): 329–336.

26. Тейлор Д. Д., Лихштейн К. Л., Дурренс Х. Х., Рейдел Б. В., Буш А. Дж.. Эпидемиология бессонницы, депрессии и беспокойства. Сон . 2005. 28 (11): 1457–1464. DOI: 10.1093 / сон / 28.11.1457

27. McCall WV, Blocker JN, D’Agostino RJ, et al. Тяжесть бессонницы является показателем суицидальных мыслей во время клинического исследования депрессии. Сон Мед . 2010. 11 (9): 822–827. DOI: 10.1016 / j.sleep.2010.04.004

28. Cheng P, Kalmbach DA, Tallent G, Joseph CL, Espie CA, Drake CL. Профилактика депрессии с помощью цифровой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: рандомизированное контролируемое исследование. Сон . 2019; 42 (10): zsz150. DOI: 10.1093 / сон / zsz150

29. Фоли Д. Д., Моньян А. А., Браун С. Л., Симонсик Е. М., Уоллес Р. Б., Блейзер Д. Г.. Жалобы на сон у пожилых людей: эпидемиологическое исследование трех сообществ. Сон . 1995. 18 (6): 425–432. DOI: 10.1093 / сон / 18.6.425

30. Тейлор Д.Дж., Мэллори Л.Дж., Лихштейн К.Л., Дурренс Х.Х., Ридель Б.В., Буш А.Дж. Коморбидность хронической бессонницы с проблемами со здоровьем. Сон . 2007. 30 (2): 213–218. DOI: 10.1093 / сон / 30.2.213

31. Исхак В.В., Багот К., Томас С. и др. Качество жизни больных бессонницей. Innov Clin Neurosci . 2012. 9 (10): 13–26.

32. Дейли М., Морен С.М., Леблан М., Грегуар Дж. П., Савар Дж.Экономическое бремя бессонницы: прямые и косвенные затраты для людей с синдромом бессонницы, симптомами бессонницы и хорошим сном. Сон . 2009. 32 (1): 55–64.

33. Wade AG. Социальные издержки бессонницы. Neuropsychiatr Dis Treat . 2010; 7: 1–18. DOI: 10.2147 / NDT.S15123

34. Леже Д., Морин С.М., Учияма М., Хакими З., Кюр С., Уолш Дж. Хроническая бессонница, показатели качества жизни и полезности: сравнение с показателями хорошего сна в межсекторном международном опросе. Сон Мед . 2012. 13 (1): 43–51. DOI: 10.1016 / j.sleep.2011.03.020

35. РЭНД Здравоохранение. Краткая анкета из 36 пунктов (SF-36). Доступно по адресу: https://www.rand.org/health-care/surveys_tools/mos/36-item-short-form.html. По состоянию на 17 октября 2020 г.

36. Олфсон М., Уолл М., Лю С.М., Морин С.М., Бланко С. Бессонница и ухудшение качества жизни в Соединенных Штатах. Дж. Клиническая психиатрия . 2018; 79 (5): 17m12020. DOI: 10.4088 / JCP.17m12020

37. Бхаскар С., Хемавати Д., Прасад С.Распространенность хронической бессонницы у взрослых пациентов и ее взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями. J Family Med Prim Care . 2016; 5 (4): 780–784. DOI: 10.4103 / 2249-4863.201153

38. Gooneratne NS, Tavaria A, Patel N, et al. Воспринимаемая эффективность различных методов лечения сна у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 2011. 59 (2): 297–303. DOI: 10.1111 / j.1532-5415.2010.03247.x

39. Морен С.М., Леблан М., Дейли М., Грегуар Дж. П., Меретт С. Эпидемиология бессонницы: распространенность, методы самопомощи, консультации и детерминанты обращения за помощью. Сон Мед . 2006. 7 (2): 123–130. DOI: 10.1016 / j.sleep.2005.08.008

40. Бартлетт Д. Д., Маршалл Н. С., Уильямс А., Грюнштейн Р. Р.. Предикторы консультации первичной медико-санитарной помощи при нарушениях сна. Сон Мед . 2008. 9 (8): 857–864. DOI: 10.1016 / j.sleep.2007.09.002

41. Анколи-Исраэль С., Рот Т. Характеристики бессонницы в Соединенных Штатах: результаты исследования Национального фонда сна в 1991 году. I. Сон . 1999; 22 (Приложение 2): S347 – S353.

42.Leger D, Poursain B. Международное исследование бессонницы: недооценка и недостаточное лечение полисимптоматического состояния. Curr Med Res Opin . 2005. 21 (11): 1785–1792. DOI: 10.1185 / 030079905X65637

43. Шпильман А.Дж., Карузо Л.С., Гловинский ПБ. Поведенческий взгляд на лечение бессонницы. Psychiatr Clin North Am . 1987. 10 (4): 541–553. DOI: 10.1016 / S0193-953X (18) 30532-X

44. Дрейк CL, Пиллай В., Рот Т. Стресс и реактивность сна: перспективное исследование модели бессонницы стресс-диатез. Сон . 2014. 37 (8): 1295–1304. DOI: 10.5665 / sleep.3916

45. Перлис М., Герман П. Р., Эллис Дж. Естественная история бессонницы: что мы знаем, чего не знаем и что нам нужно знать. Сон Мед Рес . 2011. 2 (3): 79–88. DOI: 10.17241 / smr.2011.2.3.79

46. Вгонцас А.Н., Бикслер Э.О., Лин Х.М. и др. Хроническая бессонница связана с никогемерной активацией оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники: клинические последствия. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2001. 86 (8): 3787–3794.DOI: 10.1210 / jcem.86.8.7778

47. Левенсон Дж. К., Кей Д. Б., Диджей Байсс. Патофизиология бессонницы. Сундук . 2015; 147 (4): 1179–1192. DOI: 10.1378 / Chess.14-1617

48. Корани Н., Мейнхард М., Бублак П., Витте О. У., Руппрехт С. Автоматические аффективные реакции на кровать у пациентов с первичной бессонницей: свидетельства предвзятости к негативу. Дж. Спящий режим . 2018; 27 (2): 215–219. DOI: 10.1111 / jsr.12591

49. Bonnet MH, Arand DL. Бессонница, восстановление обмена веществ и сна. Дж. Медицинский работник . 2003. 254 (1): 23–31. DOI: 10.1046 / j.1365-2796.2003.01176.x

50. Нофцингер Э.А., Байсс Диджей, Жермен А., Прайс Дж. С., Мевальд Дж. М., Купфер Диджей. Функциональные нейровизуализационные доказательства гипервозбуждения при бессоннице. Am J Psychiatry . 2004. 161 (11): 2126–2128. DOI: 10.1176 / appi.ajp.161.11.2126

51. Карни К.Э., Харрис А.Л., Фалько А., Эдингер Дж. Д.. Связь между симптомами бессонницы, настроением и размышлениями о симптомах бессонницы. Дж. Клин Сон Мед .2013. 9 (6): 567–575. DOI: 10.5664 / jcsm.2752

52. Карни К.Э., Харрис А.Л., Мосс Т.Г., Эдингер Дж.Д. Отличить размышления от беспокойства при клинической бессоннице. Behav Res Ther . 2010. 48 (6): 540–546. DOI: 10.1016 / j.brat.2010.03.004

53. Кальмбах Д.А., Buysse DJ, Ченг П., Рот Т., Ян А., Дрейк К.Л. Ночное когнитивное возбуждение связано с объективным нарушением сна и показателями физиологического гипервозбуждения у хорошо спящих и людей с бессонницей. Сон Мед .2020; 71: 151–160. DOI: 10.1016 / j.sleep.2019.11.1184

54. Дрейк С.Л., Фридман Н.П., Райт К.П. младший, Рот Т. Реактивность сна и бессонница: генетические факторы и влияние окружающей среды. Сон . 2011. 34 (9): 1179–1188. DOI: 10.5665 / SLEEP.1234

55. Брауэр К.Дж., Войнар М., Сливерска Э., Армитаж Р., Бурмейстер М. Полиморфизм PER3 и тяжесть бессонницы при алкогольной зависимости. Сон . 2012. 35 (4): 571–577. DOI: 10.5665 / sleep.1748

56. Ли Дж., Хуанг Ц., Лан И, Ван Ю.Поперечное исследование взаимосвязи между полиморфизмом гена периода 2, рабочим стрессом и бессонницей. Дыхание сна . 2015; 19 (4): 1399–1406. DOI: 10.1007 / s11325-015-1229-4

57. Линд М.Дж., Герман ПР. Генетические пути к бессоннице. Brain Sci . 2016; 6 (4): 64. DOI: 10.3390 / brainsci6040064

58. Утге С.Дж., Соронен П., Лукола А. и др. Систематический анализ циркадных генов в выборке из популяции показывает связь БЕСПЛАТНОСТИ с депрессией и нарушением сна. PLoS One . 2010; 5 (2): e9259. DOI: 10.1371 / journal.pone.0009259

59. Харви С.Дж., Герман П., Эспи, Калифорния. Кто предрасположен к бессоннице: анализ семейной агрегации, стрессореактивности, личности и стиля совладания. Sleep Med Ред. . 2014. 18 (3): 237–247. DOI: 10.1016 / j.smrv.2013.11.004

60. Сапер CB, Скаммелл TE, Лу Дж. Гипоталамическая регуляция сна и циркадных ритмов. Природа . 2005. 437 (7063): 1257–1263. DOI: 10.1038 / nature04284

61.Chieffi S, Carotenuto M, Monda V и др. Система орексинов: ключ к здоровому образу жизни. Front Physiol . 2017; 8: 357. DOI: 10.3389 / fphys.2017.00357

62. Scammell TE, Arrigoni E, Lipton JO. Нейронная схема бодрствования и сна. Нейрон . 2017; 93 (4): 747–765. DOI: 10.1016 / j.neuron.2017.01.014

63. Barson JR, Leibowitz SF. Система орексин / гипокретин: роль в чрезмерном потреблении пищи и лекарств. Int Rev Neurobiol . 2017; 136: 199–237. DOI: 10.1016 / BS.irn.2017.06.006

64. Willie JT, Chemelli RM, Sinton CM, et al. Отчетливые синдромы нарколепсии у мышей с орексином-рецептором-2 и мышей, нулевых по орексину: молекулярно-генетическое вскрытие процессов регуляции не-REM и REM-сна. Нейрон . 2003. 38 (5): 715–730. DOI: 10.1016 / s0896-6273 (03) 00330-1

65. Beuckmann CT, Suzuki M, Ueno T., Nagaoka K, Arai T., Higashiyama H. ​​Характеристика in vitro и in silico лемборексанта (E2006), нового двойного антагониста рецепторов орексина. Дж. Pharmacol Exp Ther .2017; 362 (2): 287–295. DOI: 10.1124 / jpet.117.241422

66. Янто К., Причард Дж. Р., Пусалавидьясагар С. Обновленная информация о двойных антагонистах рецепторов орексина и их потенциальной роли в терапии бессонницы. Дж. Клин Сон Мед . 2018; 14 (8): 1399–1408. DOI: 10.5664 / jcsm.7282

67. Казим А., Кансагара Д., Форсиа М.А., Кук М., Денберг Т.Д. Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей. Управление хроническим расстройством бессонницы у взрослых: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. . 2016; 165 (2): 125–133. DOI: 10.7326 / M15-2175

68. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, et al. Поведенческие и психологические методы лечения хронического расстройства бессонницы у взрослых: систематический обзор Американской академии медицины сна, метаанализ и оценка GRADE. Дж. Клин Сон Мед . 2021. 17 (2): 263–298. DOI: 10.5664 / jcsm.8988

69. Дэвидсон Дж. Р., Диксон С., Хан Х. Когнитивно-поведенческое лечение бессонницы в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор результатов сна. Br J Gen Pract . 2019; 69 (686): e657 – e664. DOI: 10.3399 / bjgp19X705065

70. Моргенталер Т., Крамер М., Алесси С. и др. Параметры практики психологического и поведенческого лечения бессонницы: обновленная информация. Отчет Американской академии медицины сна. Сон . 2006. 29 (11): 1415–1419. DOI: 10.1093 / сон / 29.11.1415

71. Такрал М., Фон Корфф М., МакКарри С.М., Морин С.М., Витиелло М.В. Изменения дисфункциональных представлений о сне после когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: систематический обзор литературы и метаанализ. Sleep Med Ред. . 2020; 49: 101230. DOI: 10.1016 / j.smrv.2019.101230

72. Харви А.Г., Беланжер Л., Талбот Л. и др. Сравнительная эффективность поведенческой терапии, когнитивной терапии и когнитивно-поведенческой терапии при хронической бессоннице: рандомизированное контролируемое исследование. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol . 2014. 82 (4): 670–683. DOI: 10.1037 / a0036606

73. Смит М.Т., Юнгквист С., Перлис М.Л., Познер Д. Когнитивно-поведенческое лечение бессонницы: руководство для каждой сессии .Германия: Springer; 2005 г.

74. Карни К.Э., Познер Д. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы у людей с депрессией: руководство для клиницистов . Routledge / Taylor & Francis Group; 2016.

75. Perlis ML, Pigeon WR, Grandner MA, et al. Зачем лечить бессонницу? J Общественное здравоохранение Prim Care . 2021; 12: 21501327211014084. DOI: 10.1177 / 21501327211014084

76. Buysse DJ, Germain A, Moul DE, et al. Эффективность краткосрочного поведенческого лечения хронической бессонницы у пожилых людей. Arch Intern Med . 2011. 171 (10): 887–895. DOI: 10.1001 / archinternmed.2010.535

77. Эпштейн Д.Р., Сидани С., Бутзин Р.Р., Белье М.Дж. Отказ от многокомпонентного поведенческого лечения бессонницы у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. Сон . 2012. 35 (6): 797–805. DOI: 10.5665 / sleep.1878

78. Morin CM, Vallières A, Guay B и др. Когнитивно-поведенческая терапия при стойкой бессоннице отдельно или в сочетании с лекарствами: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2009; 301 (19): 2005–2015. DOI: 10.1001 / jama.2009.682

79. Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, сопутствующей психиатрическим и медицинским состояниям: метаанализ. JAMA Intern Med . 2015; 175 (9): 1461–1472. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2015.3006

80. Koffel E, Bramoweth AD, Ulmer CS. Расширение доступа и использования когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (CBT-I): обзорный обзор. J Gen Intern Med .2018; 33 (6): 955–962. DOI: 10.1007 / s11606-018-4390-1

81. Перлис М., Шоу П., Кано Г., Эспи С. Модели бессонницы. В: Kryger MH, Roth T, Dement WC, редакторы. Принципы и практика медицины сна . Сондерс Эльзевир; 2010: 850–865.

82. Окадзима И., Накадзима С., Очи М., Иноуэ Й. Уменьшение дисфункциональных представлений о сне не приводит к значительному улучшению бессонницы в когнитивно-поведенческой терапии. PLoS One . 2014; 9 (7): e102565. DOI: 10.1371 / journal.pone.0102565

83.Ланси Дж., Ван Стратен А., Морина Н., Калдо В., Кампхуис Дж. Х. Управляемое когнитивно-поведенческое лечение бессонницы онлайн или лицом к лицу: рандомизированное контролируемое испытание из списка ожидания. Сон . 2016; 39 (1): 183–191. DOI: 10.5665 / sleep.5344

84. Конрой Д.А., Эббен MR. Реферальные практики для когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: обзорное исследование. Поведение Neurol . 2015; 2015 (2015): 819402. DOI: 10.1155 / 2015/819402

85. Espie CA. «Пошаговая помощь»: технологическое решение для предоставления когнитивно-поведенческой терапии в качестве лечения бессонницы первой линии. Сон . 2009. 32 (12): 1549–1558. DOI: 10.1093 / сон / 32.12.1549

86. Soh HL, Ho RC, Ho CS, Tam WW. Эффективность цифровой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Сон Мед . 2020; 75: 315–325. DOI: 10.1016 / j.sleep.2020.08.020

87. Kuhn E, Weiss BJ, Taylor KL, et al. Коуч CBT-I: описание и восприятие клиницистами мобильного приложения для когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Дж. Клин Сон Мед .2016; 12 (4): 597–606. DOI: 10.5664 / jcsm.5700

88. Онг Дж. К., Шапиро С. Л., Манбер Р. Сочетание медитации осознанности с когнитивно-поведенческой терапией бессонницы: исследование развития методов лечения. Behav Ther . 2008. 39 (2): 171–182. DOI: 10.1016 / j.beth.2007.07.002

89. Онг Дж., Шолтес Д. Основанный на внимательности подход к лечению бессонницы. Дж. Клин Психол . 2010. 66 (11): 1175–1184. DOI: 10.1002 / jclp.20736

90. Онг Дж. К., Шапиро С. Л., Манбер Р. Медитация осознанности и когнитивно-поведенческая терапия бессонницы: естественное наблюдение через 12 месяцев. Изучите . 2009. 5 (1): 30–36. DOI: 10.1016 / j.explore.2008.10.004

91. Новаковски С., Меерс Дж. М.. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы и женского здоровья: пол как биологическая переменная. Сон Мед Клин . 2019; 14 (2): 185–197. DOI: 10.1016 / j.jsmc.2019.01.002

92. Седов И.Д., Гудман Ш.Х., Томфор-Мадсен Л.М. Предпочтения в лечении бессонницы во время беременности. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs . 2017; 46 (3): e95 – e104. DOI: 10.1016 / j.jogn.2017.01.005

93.Манбер Р., Бей Б., Симпсон Н. и др. Когнитивно-поведенческая терапия пренатальной бессонницы: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2019; 133 (5): 911–919. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003216

94. Калмбах Д.А., Ченг П., О’Брайен Л.М. и др. Рандомизированное контролируемое исследование цифровой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы у беременных. Сон Мед . 2020; 72: 82–92. DOI: 10.1016 / j.sleep.2020.03.016

95. Drake CL, Kalmbach DA, Arnedt JT и др. Лечение хронической бессонницы у женщин в постменопаузе: рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее когнитивно-поведенческую терапию бессонницы, терапию ограничения сна и просвещение по вопросам гигиены сна. Сон . 2019; 42 (2): zsy217. DOI: 10.1093 / сон / zsy217

96. Kalmbach DA, Cheng P, Arnedt JT, et al. Улучшение дневного функционирования, производительности труда и качества жизни у женщин в постменопаузе с бессонницей: сравнение когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, терапии ограничения сна и просвещения по гигиене сна. Дж. Клин Сон Мед . 2019; 15 (7): 999–1010. DOI: 10.5664 / jcsm.7882

97. Kalmbach DA, Cheng P, Arnedt JT, et al. Лечение бессонницы улучшает депрессию, дезадаптивное мышление и гипервозбуждение у женщин в постменопаузе: сравнение когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (CBTI), терапии ограничения сна и просвещения по вопросам гигиены сна. Сон Мед . 2019; 55: 124–134. DOI: 10.1016 / j.sleep.2018.11.019

98. Рот Т., Мейлебен Д., Фельдман Н., Ланкфорд А., Грант Т., Нофцингер Э. Новое устройство для регулирования температуры лба при бессоннице: рандомизированное клиническое испытание. Сон . 2018; 41 (5): zsy045. DOI: 10.1093 / сон / zsy045

99. Мысливец В., Нейлан Т.К., Чиаппетта Л., Нофцингер Е.А. Эффекты устройства для охлаждения лба у ветеранов с хронической бессонницей и сопутствующими соматическими и психическими заболеваниями: пилотное исследование. Дыхание сна . 2021; 25 (1): 441–448. DOI: 10.1007 / s11325-020-02126-w

100. Eisai Inc. FDA США одобряет Eisai Dayvigo (лемборексант) для лечения бессонницы у взрослых пациентов [пресс-релиз]. Доступно по адресу: https://www.eisai.com/news/2019/news201993.html. По состоянию на 31 января 2021 г.

101. Скотт Л.Дж. Лемборексант: первое одобрение. Наркотики . 2020; 80 (4): 425–432. DOI: 10.1007 / s40265-020-01276-1

102. Фик Д.М., Семла Т.П., Штейнман М. и др. Американское гериатрическое общество 2019 обновило критерии AGS Beers ^® в отношении потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 2019; 67 (4): 674–694. DOI: 10.1111 / jgs.15767

103. Колрейн И.М., Николас К.Л., Бейкер ФК. Алкоголь и спящий мозг. Handb Clin Neurol . 2014; 125: 415–431. DOI: 10.1016 / B978-0-444-62619-6.00024-0

104. Хассинджер А.Б., Блетниски Н., Дудекула Р., Эль-Солх А.А. Выбор схемы фармакотерапии для пациентов с хронической бессонницей. Эксперт Опин Фармакотер . 2020; 21 (9): 1035–1043. DOI: 10.1080 / 14656566.2020.1743265

105.Roehrs T, Roth T. Изменения стадии сна, связанные с лекарствами: функциональное значение и клиническое значение. Сон Мед Клин . 2010. 5 (4): 559–570. DOI: 10.1016 / j.jsmc.2010.08.002

106. Кристал А.Д., Эрман М., Заммит Г.К., Субрейн С., Рот Т.; ZOLONG Study Group. Долгосрочная эффективность и безопасность золпидема с пролонгированным высвобождением 12,5 мг, вводимого от 3 до 7 ночей в неделю в течение 24 недель, у пациентов с хронической первичной бессонницей: 6-месячная, рандомизированная, двойная слепая, плацебо-контролируемая, параллельная группа , многоцентровое исследование. Сон . 2008. 31 (1): 79–90. DOI: 10.1093 / сон / 31.1.79

107. Wisden W, Yu X, Franks NP. ГАМК-рецепторы и фармакология сна. Handb Exp Pharmacol . 2019; 253: 279–304. DOI: 10.1007 / 164_2017_56

108. Митчелл Х.А., Вайншенкер Д. Спокойной ночи и удачи: норэпинефрин в фармакологии сна. Биохим Фармакол . 2010. 79 (6): 801–809. DOI: 10.1016 / j.bcp.2009.10.004

109. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA добавляет предупреждение о риске серьезных травм, вызванных лунатизмом, с некоторыми лекарствами от бессонницы, отпускаемыми по рецепту.Доступно по адресу: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-adds-boxed-warning-risk-serious-injuries-caused-sleepwalking- specific-prescription-insomnia. По состоянию на 31 января 2020 г.

110. Готтер А.Л., Уинроу С.Дж., Бруннер Дж. И др. Эффективность действия двойных антагонистов рецептора орексина продолжительности сна зависит от порога занятости рецептора. BMC Neurosci . 2013; 14: 90. DOI: 10.1186 / 1471-2202-14-90

111. Iwakawa S, Kanmura Y, Kuwaki T. Сон, вызванный блокадой рецепторов орексина, сохраняет способность мышей просыпаться в присутствии угрозы. Front Behav Neurosci . 2019; 12: 327. DOI: 10.3389 / fnbeh.2018.00327

112. Райн Д. Н., Андерсон С. Л.. Суворексант при бессоннице: эффективность, безопасность и место в терапии. Ther Adv Drug Saf . 2015; 6 (5): 189–195. DOI: 10.1177 / 2042098615595359

113. Кларк Дж. У., Брайан М. Л., Драммонд СПА, Хойер Д., Якобсон Л. Х. Влияние антагонизма рецепторов орексина на архитектуру сна человека: систематический обзор. Sleep Med Ред. . 2020; 53: 101332. DOI: 10.1016 / j.smrv.2020.101332

114.Снайдер Э., Ма Дж., Светник В. и др. Влияние суворексанта на архитектуру сна и спектральный профиль мощности у пациентов с бессонницей: анализ объединенных данных фазы 3. Сон Мед . 2016; 19: 93–100. DOI: 10.1016 / j.sleep.2015.10.007

115. Moline M, Zammit G, Cheng J, Perdomo C, Kumar D, Mayleben D. Сравнение эффекта лемборексанта с плацебо и пролонгированным высвобождением золпидема тартрата на архитектуру сна у пожилых людей с бессонницей. Дж. Клин Сон Мед .2021. 17 (6): 1167–1174. DOI: 10.5664 / jcsm.9150

116. Херринг В.Дж., Коннор К.М., Ивги-Мэй Н. и др. Суворексант у пациентов с бессонницей: результаты двух трехмесячных рандомизированных контролируемых клинических исследований. Биологическая психиатрия . 2016; 79 (2): 136–148. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2014.10.003

117. Майкельсон Д., Снайдер Э., Парадис Э. и др. Безопасность и эффективность суворексанта в течение 1 года лечения бессонницы с последующим резким прекращением лечения: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет Нейрол . 2014. 13 (5): 461–471. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (14) 70053-5

118. Розенберг Р., Мерфи П., Заммит Г. и др. Сравнение лемборексанта с плацебо и тартратом золпидема пролонгированного действия для лечения пожилых людей с бессонницей: рандомизированное клиническое исследование фазы 3. Открытие сети JAMA . 2019; 2 (12): e14. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.18254

119. Neubauer DN. Лемборексант от бессонницы: новый агент способствует засыпанию, подавляя стремление к бодрствованию, поддерживаемое системой орексина. Curr Psychiatry . 2020; 19 (11): 43.

120. Kaushik MK, Aritake K, Cherasse Y, et al. Вызвание симптомов, подобных нарколепсии, антагонистами рецепторов орексина у мышей. Сон . 2021. DOI: 10.1093 / sleep / zsab043

121. Lee-Iannotti JK, Parish JM. Суворексант: многообещающее новое средство от бессонницы. Neuropsychiatr Dis Treat . 2016; 12: 491–495. DOI: 10.2147 / NDT.S31495

122. Таблетки Белсомра (Суворексант) [Назначение] .Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co. Inc; 2020.

123. Министерство здравоохранения Канады. Краткое изложение нормативных решений — Белсомра — Министерство здравоохранения Канады. Доступно по адресу: https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/regulatory-decision-summary-detail.php?linkID=RDS00475. По состоянию на 6 февраля 2020 г.

124. Управление терапевтическими товарами. AusPAR Belsomra Suvorexant Merck Sharp and Dohme Australia Pty Ltd PM-2013-00325-1-1 [Интернет]. Доступно по адресу: https://www.tga.gov.au/sites/default/files/auspar-suvorexant-150411.pdf. По состоянию на 12 января 2021 г.

125. Herring WJ, Ceesay P, Snyder E, et al. Полисомнографическая оценка суворексанта у пациентов с вероятной деменцией и бессонницей при болезни Альцгеймера: рандомизированное исследование. Болезнь Альцгеймера . 2020; 16 (3): 541–551. DOI: 10.1002 / alz.12035

126. Херринг В.Дж., Коннор К.М., Снайдер Э. и др. Суворексант у пациентов с бессонницей: объединенный анализ трехмесячных данных рандомизированных контролируемых клинических исследований фазы 3. Дж. Клин Сон Мед .2016; 12: 1215–1225. DOI: 10.5664 / jcsm.6116

127. Цитром L. Suvorexant от бессонницы: систематический обзор профиля эффективности и безопасности этого недавно одобренного снотворного — какое количество необходимо лечить, какое количество необходимо для нанесения вреда и вероятность того, что ему помогут или повредят? Int J Clin Pract . 2014. 68 (12): 1429–1441. DOI: 10.1111 / ijcp.12568

128. Sun H, Palcza J, Card D, et al. Влияние суворексанта, антагониста рецепторов орексина, на дыхание во время сна у пациентов с обструктивным апноэ во сне. Дж. Клин Сон Мед . 2016; 12 (1): 9–17. DOI: 10.5664 / jcsm.5382

129. Vermeeren A, Sun H, Vuurman EFPM, et al. Эффективность вождения на дороге утром после того, как лечь спать, использование суворексанта 20 и 40 мг: исследование на здоровых добровольцах не пожилого возраста. Сон . 2015; 38 (11): 1803–1813. DOI: 10.5665 / sleep.5168

130. Vermeeren A, Vets E, Vuurman EFPM, et al. Управляемость по дороге утром после сна. Применение суворексанта в дозе 15 и 30 мг у здоровых пожилых людей. Психофармакология . 2016; 233: 3341–3351. DOI: 10.1007 / s00213-016-4375-x

131. Дайвиго (лемборексант), таблетки [листок-вкладыш] . Озеро Вудклифф, Нью-Джерси: Eisai Inc; 2019.

132. Мерфи П., Молайн М., Мейлебен Д. и др. Лемборексант, двойной антагонист рецепторов орексина (DORA) для лечения бессонницы: результаты байесовского адаптивного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Дж. Клин Сон Мед . 2017; 13 (11): 1289–1299. DOI: 10.5664 / jcsm.6800

133. Кярппа М., Ярдли Дж., Пиннер К. и др. Долгосрочная эффективность и переносимость лемборексанта по сравнению с плацебо у взрослых с бессонницей: результаты рандомизированного клинического исследования фазы 3 SUNRISE 2. Sleep . 2020; 43 (9): zsaa123. DOI: 10.1093 / сон / zsaa123

134. Ландри И., Накай К., Ферри Дж. И др. Фармакокинетика, фармакодинамика и безопасность двойного антагониста рецепторов орексина лемборексанта: результаты исследований фазы 1 однократной и многократной возрастающей дозы у здоровых взрослых. Clin Pharmacol Drug Dev . 2021; 10 (2): 153–165. DOI: 10.1002 / cpdd.817

135. Цитром Л, Джудей Т., Фреч Ф, Аткинс Н. Лемборексант для лечения бессонницы: прямые и косвенные сравнения с другими снотворными с использованием количества, необходимого для лечения, количества, необходимого для нанесения вреда, и вероятности получения помощи или вреда. Дж. Клиническая психиатрия . 2021; 82: 20м13795. DOI: 10.4088 / JCP.20m13795

136. Cheng JY, Filippov G, Moline M, Zammit GK, Bsharat M, Hall N. Респираторная безопасность лемборексанта у здоровых взрослых и пожилых людей с легкой формой обструктивного апноэ во сне: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование . Дж. Спящий режим . 2020; 29 (4): e13021. DOI: 10.1111 / jsr.13021

137. Молин М., Заммит Дж., Ярдли Дж. И др. Отсутствие остаточных утренних эффектов лечения бессонницы лемборексантом: сводка результатов 9 клинических испытаний. Постградская медицина . 2021. 133 (1): 71–81. DOI: 10.1080 / 00325481.2020.1823724

138. Вермерен А., Йонген С., Мерфи П. и др. Управляемость по дороге утром после приема лемборексанта у здоровых взрослых и пожилых добровольцев. Сон . 2019; 42 (4): zsy260. DOI: 10.1093 / сон / zsy260

139. Центр оценки и исследования лекарственных средств. NDA 212028, мультидисциплинарный обзор и оценка. Доступно по адресу: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2019/212028Orig1s000MultidisciplineR.pdf. По состоянию на 12 января 2021 г.

140. Мерфи П., Кумар Д., Заммит Г., Розенберг Р., Молин М. Безопасность лемборексанта по сравнению с плацебо и золпидемом: влияние на порог слухового пробуждения, стабильность позы и когнитивные способности у здоровых пожилых участников среди ночи и после утреннее пробуждение. Дж. Клин Сон Мед . 2020; 16 (5): 765–773. DOI: 10.5664 / jcsm.8294

141. Ахмад М., Мальхотра М., Амчин Дж., Кумар Д., Пердомо С., Молин М. Характеристики пациентов с бессонницей, прошедших скрининг на переход от золпидема тартрата к лемборексанту в многоцентровом пилотном исследовании [аннотация 0477]. Сон . 2020; 43 (Приложение 1): A183. DOI: 10.1093 / сон / zsaa056.474

142. Розенберг Р., Амчин Дж., Кумар Д., Пердомо С., Молин М., Малхотра М. Многоцентровое пилотное исследование для оценки перехода следующей дозы от золпидема к лемборексанту для лечения бессонницы [аннотация 0478]. Сон . 2020; 43 (Приложение 1): A183. DOI: 10.1093 / сон / zsaa056.475

143. Dauvilliers Y, Zammit G, Fietze I, et al. Даридорексант, новый антагонист двойных рецепторов орексина для лечения бессонницы. Энн Нейрол . 2020; 87 (3): 347–356. DOI: 10.1002 / ana.25680

144. Zammit G, Dauvilliers Y, Pain S, Sebök Kinter D, Mansour Y, Kunz D. Daridorexant, новый антагонист двойных рецепторов орексина, у пожилых людей с бессонницей. Неврология . 2020; 94 (21): e2222 – e2232.DOI: 10.1212 / WNL.0000000000009475

145. Idorsia Pharmaceuticals Ltd. Idorsia объявляет о положительных результатах первого этапа 3 исследования даридорексанта с улучшением общего сна и дневной активности пациентов с бессонницей [пресс-релиз]. Доступно по адресу: https://www.idorsia.com/media/news-details?newsId=2284972. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

146. Идорсия Фармасьютикалс Лтд. Идорсия объявляет о положительных результатах второго исследования даридорексанта в Фазе 3 [пресс-релиз].Доступно по адресу: https://www.idorsia.com/investors/news-and-events/media-release-details?newsId=2329316. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

147. Bettica P, Squassante L, Groeger JA, Gennery B, Winsky-Sommerer R, Dijk DJ. Дифференциальные эффекты двойного антагониста рецептора орексина (SB-649868) и золпидема на начало и консолидацию сна, спектры мощности SWS, REM-сна и ЭЭГ в модели ситуативной бессонницы. Нейропсихофармакология . 2012. 37 (5): 1224–1233. DOI: 10,1038 / Npp.2011.310

148. Коннор К.М., Махони Э., Джексон С. и др. Фаза II исследования диапазона доз, оценивающая эффективность и безопасность антагониста рецепторов орексина филорексанта (MK-6096) у пациентов с первичной бессонницей. Int J Neuropsychopharmacol . 2016; 19 (8): pyw022. DOI: 10.1093 / ijnp / pyw022

149. Recourt K, de Boer P, Zuiker R, et al. Селективный антагонист орексина-2 селторексант (JNJ-42847922 / MIN-202) проявляет антидепрессивный и стимулирующий сон эффекты у пациентов с большим депрессивным расстройством. Перевод Психиатрии . 2019; 9 (1): 216. DOI: 10.1038 / s41398-019-0553-z

150. Savitz A, Saoud JB. Эффективность и безопасность селторексанта при бессоннице. Сон . 2020; 43 (Приложение 1): A193. DOI: 10.1093 / сон / zsaa056.501

151. Brooks S, Jacobs GE, de Boer P, et al. Селективный антагонист рецепторов орексина-2 селторексант улучшает сон: исследовательское двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование у пациентов с тяжелым депрессивным расстройством и стойкой бессонницей, принимающих антидепрессанты. J Психофармакол . 2019; 33 (2): 202–209. DOI: 10.1177 / 0269881118822258

152. Hintze JP, Edinger JD. Отмена снотворного при хронической бессоннице. Сон Мед Клин . 2020; 15 (2): 147–154. DOI: 10.1016 / j.jsmc.2020.02.003

153. Bélanger L, Belleville G, Morin C. Управление прекращением снотворного при хронической бессоннице. Сон Мед Клин . 2009. 4 (4): 583–592. DOI: 10.1016 / j.jsmc.2009.07.011

154. Буф М.Л., Дингеманс Дж., Ледерер К., Фитце И., Уфер М.Влияние нового антагониста двойных рецепторов орексина даридорексанта на функцию ночного дыхания и сон у пациентов с легкой и средней степенью обструктивного апноэ во сне. Сон . 2021; 44 (6): zsaa275. DOI: 10.1093 / сон / zsaa275

155. Ирландский Лос-Анджелес, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. Роль гигиены сна в укреплении общественного здоровья: обзор эмпирических данных. Sleep Med Ред. . 2015; 22: 23–36. DOI: 10.1016 / j.smrv.2014.10.001

156. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Советы по улучшению сна. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/sleep/about_sleep/sleep_hygiene.html. По состоянию на 13 января 2021 г.

157. Проект развития Idorsia Pharmaceuticals Ltd. Доступно по адресу: https://www.idorsia.com/investors/our-equity-story/development-pipeline. По состоянию на 22 февраля 2021 г.

158. Muehlan C, Brooks S, Zuiker R, van Gerven J, Dingemanse J. Многодозовая клиническая фармакология ACT-541468, нового двойного антагониста рецепторов орексина, после многократного приема утром и вечером. Eur Neuropsychopharmacol . 2019; 29 (7): 847–857. DOI: 10.1016 / j.euroneuro.2019.05.009

Поведенческие и психологические методы лечения хронического расстройства бессонницы у взрослых: систематический обзор, метаанализ и оценка GRADE Американской академии медицины сна.

1. Эдингер Дж. Д., Арнедт Дж. Т., Бертиш С. М. и др. Поведенческие и психологические методы лечения при хроническом бессоннице у взрослых: руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med .2021; 17 (2): 255–262. https://doi.org/10.5664/jcsm.8986

2. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Клинические рекомендации по оценке и лечению хронической бессонницы у взрослых. J Clin Sleep Med. 2008; 4 (5): 487–504. https://doi.org/10.5664/jcsm.27286

3. Сатейя MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Руководство по клинической практике фармакологического лечения хронической бессонницы у взрослых: руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med. 2017; 13 (2): 307–349. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470

4. Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна . 3-е изд. Дариен, Иллинойс: Американская академия медицины сна; 2014.

5. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам . 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Американской психиатрической ассоциации; 2013.

6. Buysse DJ, Angst J, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. Распространенность, течение и коморбидность бессонницы и депрессии у молодых людей. Спящий режим . 2008. 31 (4): 473–480. https://doi.org/10.1093/sleep/31.4.473

7. Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Mérette C. Эпидемиология бессонницы: распространенность, методы самопомощи, консультации и детерминанты обращения за помощью. Sleep Med. 2006; 7 (2): 123–130.https://doi.org/10.1016/j.sleep.2005.08.008

8. Охайон ММ. Эпидемиология бессонницы: что мы знаем и что нам еще предстоит узнать. Sleep Med Rev. 2002; 6 (2): 97–111. https://doi.org/10.1053/smrv.2002.0186

9. Морин С.М., Беланжер Л., Леблан М. и др. Естественная история бессонницы: трехлетнее продольное исследование населения. Arch Intern Med. 2009; 169 (5): 447–453. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2008.610

10. Уолш Дж. К., Кулуврат С., Хаджак Г. и др. Симптомы ночной бессонницы и предполагаемое состояние здоровья в Американском исследовании бессонницы (AIS). Спящий режим . 2011. 34 (8): 997–1011. https://doi.org/10.5665/SLEEP.1150

11. Дегучи Ю., Ивасаки С., Ишимото Х. и др. Взаимосвязь между темпераментом, профессиональным стрессом и бессонницей среди японских рабочих. PLoS One . 2017; 12 (4): e0175346. https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0175346

12. Li L, Wu C, Gan Y, Qu X, Lu Z. Бессонница и риск депрессии: метаанализ проспективных когортных исследований. BMC Psychiatry . 2016; 16 (1): 375. https://doi.org/10.1186/s12888-016-1075-3

13. Олфсон М., Уолл М., Лю С.М., Морин С.М., Бланко К. Бессонница и ухудшение качества жизни в США. J Clin Psychiatry . 2018; 79 (5): 17m12020. https: // doi.org / 10.4088 / JCP.17m12020

14. Варгас И., Перлис М.Л., Гранднер М. и др. Симптомы бессонницы и суицидальные мысли у военнослужащих армии США. Behav Sleep Med. 2020; 18 (6): 820–836.

15. Озминковский Р. Дж., Ван С., Уолш Дж. К.. Прямые и косвенные издержки нелеченой бессонницы у взрослых в США. Спящий режим . 2007. 30 (3): 263–273. https://doi.org/10.1093/sleep/30.3.263

16.Уолш Дж. К., Энгельгардт КЛ. Прямые экономические издержки бессонницы в США за 1995 год. Сон . 1999; 22 (Дополнение 2): S386 – S393.

17. Виквайр Е.М., Том С.Е., Шарф С.М., Вадламани А., Булатао И.Г., Альбрехт Дж. С.. Отсутствие лечения бессонницы увеличивает использование медицинских услуг по всем причинам и увеличивает расходы получателей Medicare. Спящий режим . 2019; 42 (4): zsz007.

18. Кесслер Р.К., Берглунд П.А., Кулуврат С. и др. Бессонница и производительность американских рабочих: результаты исследования бессонницы в Америке. Спящий режим . 2011. 34 (9): 1161–1171. https://doi.org/10.5665/SLEEP.1230

19. Дейли М., Морин С.М., Леблан М., Грегуар Дж. П., Савар Дж. Экономическое бремя бессонницы: прямые и косвенные затраты для людей с синдромом бессонницы. симптомы бессонницы и хороший сон. Спящий режим . 2009. 32 (1): 55–64.

20. Лейн Дж. М., Джонс С. Е., Дашти Х. С. и др. Биологические и клинические выводы из генетики симптомов бессонницы. Nat Genet. 2019; 51 (3): 387–393. https://doi.org/10.1038/s41588-019-0361-7

21. Зёнер А.М., Каплан К.А., Харви АГ. Распространенность и клинические корреляты сопутствующих симптомов бессонницы и гиперсомнии при депрессии. J Влияет на разлад. 2014; 167: 93–97. https://doi.org/10.1016/j.jad.2014.05.060

22. Эллис Дж., Хэмпсон С.Е., Кропли М. Роль дисфункциональных убеждений и установок в бессоннице в пожилом возрасте. J Psychosom Res. 2007; 62 (1): 81–84. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2006.06.007

23. Нофзингер Э.А., Байсс Диджей, Жермен А., Прайс Дж. К., Мевальд Дж. М., Купфер Диджей. Функциональные нейровизуализационные доказательства гипервозбуждения при бессоннице. Am J Psychiatry . 2004. 161 (11): 2126–2128. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.161.11.2126

24. Левенсон Дж. К., Кей Д. Б., Buysse DJ. Патофизиология бессонницы. Сундук .2015; 147 (4): 1179–1192. https://doi.org/10.1378/chest.14-1617

25. Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Lichstein KL, Morin CM. Рекомендации по стандартной исследовательской оценке бессонницы. Спящий режим . 2006. 29 (9): 1155–1173. https://doi.org/10.1093/sleep/29.9.1155

26. DJ Buysse, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. Индекс качества сна Питтсбурга: новый инструмент для психиатрической практики и исследований. Psychiatry Res. 1989; 28 (2): 193–213. https://doi.org/10.1016/0165-1781(89)-4

27. Бастьен С.Х., Валльер А., Морен К.М. Подтверждение индекса тяжести бессонницы в качестве показателя результатов исследования бессонницы. Sleep Med. 2001; 2 (4): 297–307. https://doi.org/10.1016/S1389-9457(00)00065-4

28. Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. Индекс тяжести бессонницы: психометрические индикаторы для выявления случаев бессонницы и оценки ответ на лечение. Спящий режим . 2011; 34 (5): 601–608. https://doi.org/10.1093/sleep/34.5.601

29. Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S. и др. Консенсусный дневник сна: стандартизация перспективного самоконтроля сна. Спящий режим . 2012. 35 (2): 287–302. https://doi.org/10.5665/sleep.1642

30. Smith MT, McCrae CS, Cheung J и др .. Использование актиграфии для оценки нарушений сна и нарушений циркадного ритма сна и бодрствования: Систематический обзор, метаанализ и оценка по шкале GRADE Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med. 2018; 14 (7): 1209–1230. https://doi.org/10.5664/jcsm.7228

31. Riedel BW, Lichstein KL. Бессонница и дневное функционирование. Sleep Med Rev. 2000; 4 (3): 277–298. https://doi.org/10.1053/smrv.1999.0074

32. Морин CM, Валльер А., Иверс Х. Дисфункциональные представления и отношения ко сну (DBAS): проверка краткой версии (DBAS-16). Спящий режим . 2007. 30 (11): 1547–1554.https://doi.org/10.1093/sleep/30.11.1547

33. Smith MT, McCrae CS, Cheung J и др .. Использование актиграфии для оценки нарушений сна и нарушений циркадного ритма сна и бодрствования : руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med. 2018; 14 (7): 1231–1237. https://doi.org/10.5664/jcsm.7230

34. Казим А., Кансагара Д., Форсиа М.А., Кук М., Денберг Т.Д. Управление хроническим расстройством бессонницы у взрослых: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2016; 165 (2): 125–133. https://doi.org/10.7326/M15-2175

35. Риман Д., Баглиони С., Бассетти С. и др. Европейские рекомендации по диагностике и лечению бессонницы. J Sleep Res. 2017; 26 (6): 675–700. https://doi.org/10.1111/jsr.12594

36. Мэнсфилд Д., Грима Н. А., Бей Б. Управление бессонницей. Aust J Gen Pract. 2019; 48 (4): 198–202.

37.Заявление конференции национальных институтов здоровья .NIH о состоянии науки о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых. Утверждения государственной науки NIH . 2005. 22 (2): 1–30.

38. Уилсон С., Андерсон К., Болдуин Д. и др. Консенсусное заявление Британской ассоциации психофармакологии по научно обоснованному лечению бессонницы, парасомнии и нарушений циркадного ритма: обновленная информация. J Psychopharmacol. 2019; 33 (8): 923–947.https://doi.org/10.1177/0269881119855343

39. Ри М., Юнг М., Каннингтон Д. Заявление Австралийской ассоциации сна относительно использования психологических / поведенческих методов лечения бессонницы у взрослых. Sleep Med. 2017; 36 (Приложение 1): S43 – S47. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2017.03.017

40. Ченг С.К., Дизон Дж. Компьютеризированная когнитивно-поведенческая терапия бессонницы: систематический обзор и метаанализ. Psychother Psychosom. 2012; 81 (4): 206–216. https://doi.org/10.1159/000335379

41. Cheong MJ, Lee GE, Kang HW и др .. Клинические эффекты медитации осознанности и когнитивно-поведенческой терапии, стандартизированные для бессонницы: протокол для систематического обзора и метаанализ. Медицина (Балтимор) . 2018; 97 (51): e13499. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000013499

42. Фарранд П., Вудфорд Дж. Влияние поддержки на эффективность письменной когнитивно-поведенческой самопомощи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний . Clin Psychol Rev. 2013; 33 (1): 182–195. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2012.11.001

43. Гейгер-Браун Дж. М., Роджерс В. Э., Лю В., Людеман Е. М., Даунтон К. Д., Диаз-Абад М. Когнитивно-поведенческая терапия у людей с коморбидной бессонницей: метаанализ. Sleep Med Rev. 2015; 23: 54–67. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.11.007

44. Хо Ф.Й., Чунг К.Ф., Юнг В.Ф. и др .. Когнитивно-поведенческая терапия самопомощи при бессоннице: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Sleep Med Rev. 2015; 19: 17–28. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.06.010

45. Джонсон Дж. А., Рэш Дж. А., Кэмпбелл Т. С. и др .. Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний когнитивного поведения терапия бессонницы (КПТ-I) у выживших после рака. Sleep Med Rev. 2016; 27: 20–28. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2015.07.001

46. Коффель Э.А., Коффель Дж.Б., Герман ПР. Метаанализ групповой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Sleep Med Rev. 2015; 19: 6–16. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2014.05.001

47. Морин С.М., Калберт Дж. П., Шварц С. М.. Нефармакологические вмешательства при бессоннице: метаанализ эффективности лечения. Am J Psychiatry . 1994. 151 (8): 1172–1180. https://doi.org/10.1176/ajp.151.8.1172

48. Сейфферт М., Лагисетти П., Ландграф Дж. и др .. Когнитивно-поведенческая терапия с использованием Интернета для лечения бессонницы: систематический обзор и мета- анализ. PLoS One . 2016; 11 (2): e0149139. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149139

49. van Straten A, van der Zweerde T, Kleiboer A, Cuijpers P, Morin CM, Lancee J. Когнитивная и поведенческая терапия в лечении бессонница: метаанализ. Sleep Med Rev. 2018; 38: 3–16. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.02.001

50. Ву Дж.К., Appleman ER, Салазар Р.Д., Онг Дж.С. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, сопутствующей психиатрическим и медицинским состояниям: метаанализ. JAMA Intern Med. 2015; 175 (9): 1461–1472. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3006

51. Ye YY, Chen NK, Chen J, et al .. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (ICBT-i): мета- анализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ Открыть . 2016; 6 (11): e010707. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010707

52. Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O’Toole MS. Эффективность предоставляемой через Интернет когнитивно-поведенческой терапии бессонницы — систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Sleep Med Rev. 2016; 30: 1–10. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2015.10.004

53. Чессон А.Л., Андерсон В.М., Литтнер М. и др. Практические параметры нефармакологического лечения хронической бессонницы. Отчет Американской академии медицины сна. Комитет по стандартам практики Американской академии медицины сна. Спящий режим . 1999. 22 (8): 1128–1133. https://doi.org/10.1093/sleep/22.8.1128

54.Моргенталер Т., Крамер М., Алесси С. и др. Американская академия медицины сна. Параметры практики психологического и поведенческого лечения бессонницы: обновленная информация. Отчет Американской академии медицины сна. Спящий режим . 2006. 29 (11): 1415–1419. https://doi.org/10.1093/sleep/29.11.1415

55. Луо Д., Ван Х, Лю Дж, Тонг Т. Оптимальная оценка среднего значения выборки на основе размера выборки, медианы, среднего и / или средний квартильный диапазон. Stat Methods Med Res. 2018; 27 (6): 1785–1805. https://doi.org/10.1177/0962280216669183

56. Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Оценка среднего и стандартного отклонения выборки от размера выборки, медианы, диапазона и / или межквартильного размаха. BMC Med Res Methodol. 2014; 14 (1): 135. https://doi.org/10.1186/1471-2288-14-135

57. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA и др .. Рекомендации GRADE: 1. Введение — профили доказательств GRADE и резюме результатов таблицы. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (4): 383–394. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.04.026

58. Моргенталер Т.И., Дери Л., Хилд Дж.Л., Томас С.М. Эволюция руководств по клинической практике AASM: еще один шаг вперед. J Clin Sleep Med. 2016; 12 (1): 129–135. https://doi.org/10.5664/jcsm.5412

59. Алесси К., Мартин Дж. Л., Фиорентино Л. и др. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы у пожилых ветеранов с использованием инструкторов по сну, не являющихся врачами: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc. 2016; 64 (9): 1830–1838. https://doi.org/10.1111/jgs.14304

60. Арнедт Дж. Т., Каддихи Л., Суонсон Л. М., Пикет С., Эйкенс Дж., Червин Р. Д.. Рандомизированное контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии хронической бессонницы с доставкой по телефону. Спящий режим . 2013. 36 (3): 353–362. https://doi.org/10.5665/sleep.2448

61. Currie SR, Clark S, Hodgins DC, El-Guebaly N. Рандомизированное контролируемое испытание кратких когнитивно-поведенческих вмешательств при бессоннице у выздоравливающих алкоголиков. Наркомания . 2004. 99 (9): 1121–1132. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2004.00835.x

62. Дирксен С.Р., Эпштейн Д.Р. Эффективность вмешательства при бессоннице на усталость, настроение и качество жизни у выживших после рака груди. J Adv Nurs. 2008; 61 (6): 664–675. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04560.x

63. Drake CL, Kalmbach DA, Arnedt JT и др .. Лечение хронической бессонницы у женщин в постменопаузе: рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, терапия ограничения сна и просвещение по вопросам гигиены сна. Спящий режим . 2019; 42 (2): zsy2017.

64. Эдингер Д.Д., Олсен М.К., Стечучак К.М. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для пациентов с первичной бессонницей или бессонницей, связанной преимущественно со смешанными психическими расстройствами: рандомизированное клиническое исследование. Спящий режим . 2009. 32 (4): 499–510. https://doi.org/10.1093/sleep/32.4.499

65. Эдингер Дж. Д., Вольгемут В. К., Кристал А. Д., Райс Дж. Р.. Поведенческая терапия бессонницы для пациентов с фибромиалгией: рандомизированное клиническое исследование. Arch Intern Med. 2005; 165 (21): 2527–2535. https://doi.org/10.1001/archinte.165.21.2527

66. Эдингер Дж. Д., Вольгемут В. К., Радтке Р. А., Коффман С. Дж., Карни К. Э.. Доза-ответ эффекты когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: рандомизированное клиническое испытание. Спящий режим . 2007. 30 (2): 203–212. https://doi.org/10.1093/sleep/30.2.203

67. Эдингер Д.Д., Вольгемут В.К., Радтке Р.А., Марш Г.Р., Куиллиан Р.Э. Когнитивно-поведенческая терапия для лечения хронической первичной бессонницы: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2001. 285 (14): 1856–1864. https://doi.org/10.1001/jama.285.14.1856

68. Эллис Дж. Г., Кушинг Т., Жермен А. Лечение острой бессонницы: рандомизированное контролируемое испытание «однократной» когнитивно-поведенческой терапии для бессонница. Спящий режим . 2015; 38 (6): 971–978.

69. Эпштейн Д.Р., Дирксен С.Р. Рандомизированное испытание когнитивно-поведенческого вмешательства при бессоннице у выживших после рака груди. Онкол Нурс Форум .2007; 34 (5): E51 – E59. https://doi.org/10.1188/07.ONF.E51-E59

70. Эспи К.А., Флеминг Л., Кэссиди Дж. и др .. Рандомизированное контролируемое исследование клинической эффективности когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с обычным лечением при стойкой бессоннице у онкологических больных. Дж Клин Онкол . 2008. 26 (28): 4651–4658. https://doi.org/10.1200/JCO.2007.13.9006

71. Эспи К.А., Кайл С.Д., Уильямс С. и др .. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии при хроническом бессоннице. доставляется через автоматизированное мультимедийное веб-приложение. Спящий режим . 2012. 35 (6): 769–781. https://doi.org/10.5665/sleep.1872

72. Эспи К.А., МакМахон К.М., Келли Х.Л. и др. общая практика. Спящий режим . 2007. 30 (5): 574–584. https://doi.org/10.1093/sleep/30.5.574

73. Harvey AG, Soehner AM, Kaplan KA и др .. Лечение бессонницы улучшает настроение, сон и функционирование при биполярном расстройстве: пилот рандомизированное контролируемое исследование. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 2015; 83 (3): 564–577. https://doi.org/10.1037/a0038655

74. Хо Ф.Й., Чунг К.Ф., Йунг В.Ф., Нг ТХ, Ченг СК. Еженедельная краткая поддержка по телефону в рамках когнитивно-поведенческой терапии самопомощи при бессоннице: актуальность для приверженности и эффективность. Behav Res Ther. 2014; 63: 147–156. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.10.002

75. Horsch CH, Lancee J, Griffioen-Both F и др .. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы с доставкой по мобильному телефону: рандомизированное контролируемое испытание из списка ожидания. J Med Internet Res. 2017; 19 (4): e70. https://doi.org/10.2196/jmir.6524

76. Hou Y, Hu P, Liang Y, Mo Z. Влияние когнитивно-поведенческой терапии на бессонницу у пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Cell Biochem Biophys. 2014; 69 (3): 531–537. https://doi.org/10.1007/s12013-014-9828-4

77. Ирвин М.Р., Олмстед Р., Каррилло С. и др .. Когнитивно-поведенческая терапия против тайцзи при бессоннице в позднем возрасте и риске воспалительного процесса : рандомизированное контролируемое исследование сравнительной эффективности. Спящий режим . 2014. 37 (9): 1543–1552. https://doi.org/10.5665/sleep.4008

78. Джейкобс Г.Д., Пейс-Шотт Э.Ф., Стикголд Р., Отто М.В. Когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия бессонницы: рандомизированное контролируемое исследование и прямое сравнение. Arch Intern Med. 2004; 164 (17): 1888–1896. https://doi.org/10.1001/archinte.164.17.1888

79. Янссон-Фроймарк М., Линтон С.Дж., Флинк И.К., Гранберг С., Данермарк Б., Норелл-Кларк А.Когнитивно-поведенческая терапия при сопутствующей бессоннице с нарушением слуха: рандомизированное контролируемое исследование. J Clin Psychol Med Settings . 2012. 19 (2): 224–234. https://doi.org/10.1007/s10880-011-9275-y

80. Jernelöv S, Lekander M, Blom K и др .. Эффективность поведенческой терапии самопомощи с руководством терапевта или без него для сопутствующая и первичная бессонница — рандомизированное контролируемое исследование. BMC Psychiatry . 2012; 12 (1): 5.https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-5

81. Jungquist CR, O’Brien C, Matteson-Rusby S, и др .. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии бессонницы в пациенты с хронической болью. Sleep Med. 2010; 11 (3): 302–309. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2009.05.018

82. Lancee J, Eisma MC, van Straten A, Kamphuis JH. Связанное со сном безопасное поведение и дисфункциональные убеждения опосредуют эффективность онлайн-когнитивно-поведенческой терапии при бессоннице: рандомизированное контролируемое исследование. Cogn Behav Ther. 2015; 44 (5): 406–422. https://doi.org/10.1080/16506073.2015.1026386

83. Ланси Дж., ван ден Бут Дж, ван Стратен А., Спормейкер В.И. Самостоятельное лечение бессонницы с доставкой через Интернет или по почте? Рандомизированное исследование, контролируемое списком ожидания. Behav Res Ther. 2012; 50 (1): 22–29. https://doi.org/10.1016/j.brat.2011.09.012

84. Ланси Дж., ван Стратен А., Морина Н., Калдо В., Кампхуис Дж. Х.Управляемое когнитивно-поведенческое лечение бессонницы онлайн или лицом к лицу: рандомизированное контролируемое испытание из списка ожидания. Спящий режим . 2016; 39 (1): 183–191. https://doi.org/10.5665/sleep.5344

85. Ловато Н., Лак Л., Райт Х., Кеннауэй Д. Оценка краткой лечебной программы когнитивно-поведенческой терапии бессонницы у пожилых людей. Спящий режим . 2014. 37 (1): 117–126. https://doi.org/10.5665/sleep.3320

86.Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, Savard J. Самопомощь при бессоннице: рандомизированное контролируемое исследование. Спящий режим . 2005. 28 (10): 1319–1327. https://doi.org/10.1093/sleep/28.10.1319

87. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Поведенческие и фармакологические методы лечения бессонницы в позднем возрасте: рандомизированное контролируемое исследование . JAMA . 1999. 281 (11): 991–999. https://doi.org/10.1001/jama.281.11.991

88.Morin CM, Kowatch RA, Barry T, Walton E. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы в позднем возрасте. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 1993; 61 (1): 137–146. https://doi.org/10.1037/0022-006X.61.1.137

89. Риттербанд Л.М., Бейли Е.Т., Торндайк Ф.П., лорд Х.Р., Фаррелл-Карнахан Л., Баум Л.Д. Первоначальная оценка интернет-вмешательства для улучшения сна больных бессонницей, переживших рак. Психоонкология . 2012. 21 (7): 695–705. https://doi.org/10.1002 / pon.1969

90. Риттербанд Л.М., Торндайк Ф.П., Гондер-Фредерик Л.А. и др. Эффективность поведенческого вмешательства на основе Интернета для взрослых с бессонницей. Arch Gen Psychiatry . 2009. 66 (7): 692–698. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2009.66

91. Рыбарчик Б., Лопес М., Бенсон Р., Алстен С., Степански Э. Эффективность двух программ поведенческого лечения коморбидной гериатрической бессонницы. Психология старения .2002. 17 (2): 288–298. https://doi.org/10.1037/0882-7974.17.2.288

92. Рыбарчик Б., Лопес М., Шелбле К., Степански Э. Домашняя видео-КПТ при коморбидной гериатрической бессоннице: пилотное исследование с использованием вторичного анализа данных . Behav Sleep Med. 2005; 3 (3): 158–175. https://doi.org/10.1207/s15402010bsm0303_4

93. Рыбарчик Б., Степански Е., Фогг Л., Лопес М., Барри П., Дэвис А. Плацебо-контролируемый тест когнитивно-поведенческой терапии сопутствующей бессонницы у пожилых Взрослые. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 2005; 73 (6): 1164–1174. https://doi.org/10.1037/0022-006X.73.6.1164

94. Sandlund C, Hetta J, Nilsson GH, Ekstedt M, Westman J. Улучшение бессонницы у пациентов первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование групповое лечение под руководством медсестры. Int J Nurs Stud. 2017; 72: 30–41. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.03.007

95. Савард Дж., Иверс Х., Савард М.Х., Морин С.М. Является ли когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице на основе видео так же эффективна, как профессионально назначаемое лечение рака груди? Результаты рандомизированного контролируемого исследования. Спящий режим . 2014. 37 (8): 1305–1314. https://doi.org/10.5665/sleep.3918

96. Савард Дж., Симард С., Айверс Х., Морин С.М. Рандомизированное исследование эффективности когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, вторичной по отношению к раку груди, часть I: Сон и психологические эффекты. Дж Клин Онкол . 2005. 23 (25): 6083–6096. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.09.548

97. Smith MT, Finan PH, Buenaver LF и др .. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы при остеоартрите коленного сустава: рандомизированный, двойной слепой , активное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Arthritis Rheumatol. 2015; 67 (5): 1221–1233. https://doi.org/10.1002/art.39048

98. Стрем Л., Петтерссон Р., Андерссон Г. Интернет-лечение бессонницы: контролируемая оценка. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 2004; 72 (1): 113–120. https://doi.org/10.1037/0022-006X.72.1.113

99. Talbot LS, Maguen S, Metzler TJ и др .. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы при посттравматическом стрессовом расстройстве: рандомизированное контролируемое исследование . Спящий режим . 2014. 37 (2): 327–341. https://doi.org/10.5665/sleep.3408

100. Тейлор Д. Д., Петерсон А. Л., Пруиксма К. Э., Янг-МакКоган С., Николсон К., Минц Дж.; Консорциум STRONG STAR. Интернет и личная когнитивно-поведенческая терапия бессонницы у военнослужащих: рандомизированное клиническое испытание. Спящий режим . 2017; 40 (6): 1–12.

101. Тейлор Д.Д., Циммерман М.Р., Гарднер К.Э. и др. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование влияния когнитивно-поведенческой терапии бессонницы на сон и дневное функционирование у студентов колледжей. Behav Ther. 2014; 45 (3): 376–389. https://doi.org/10.1016/j.beth.2013.12.010

102. Taylor HL, Rybarczyk BD, Nay W., Leszczyszyn D. Эффективность CBT-вмешательства при стойкой бессоннице и гипнотической зависимости в амбулаторной психиатрии клиника. J Clin Psychol. 2015; 71 (7): 666–683. https://doi.org/10.1002/jclp.22186

103. van Straten A, Cuijpers P, Smit F, Spermon M, Verbeek I. Самопомощь от бессонницы через телевидение и книги: рандомизированное испытание. Кабинеты по обучению пациентов. 2009; 74 (1): 29–34. https://doi.org/10.1016/j.pec.2008.07.050

104. van Straten A, Emmelkamp J, de Wit J и др. Управляемое когнитивно-поведенческое лечение бессонницы с использованием Интернета: рандомизированное испытание. Psychol Med. 2014; 44 (7): 1521–1532. https://doi.org/10.1017/S00332002249

105. Винсент Н., Левицкий С. Вход в систему для лучшего сна: РКИ эффективности онлайн-лечения бессонницы. Спящий режим . 2009. 32 (6): 807–815. https://doi.org/10.1093/sleep/32.6.807

106. Wagley JN, Rybarczyk B, Nay W.T., Danish S, Lund HG. Эффективность сокращенной КПТ при бессоннице у амбулаторных психиатрических больных: исходы сна и депрессии. J Clin Psychol. 2013; 69 (10): 1043–1055. https://doi.org/10.1002/jclp.21927

107. Wu R, Bao J, Zhang C, Deng J, Long C. Сравнение состояния сна и связанной со сном психологической активности после когнитивно-поведенческой и фармакологической терапия хронической бессонницы. Psychother Psychosom. 2006; 75 (4): 220–228. https://doi.org/10.1159/0000

108. Бьорватн Б., Берге Т., Леманн С., Паллесен С., Саксвиг И.В. Нет эффекта от книги самопомощи при бессоннице у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне и сопутствующей хронической бессонницей — рандомизированное контролируемое исследование. Front Psychol. 2018; 9: 2413. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02413

109. Бьорватн Б., Фиске Е., Паллесен С.Книга самопомощи при бессоннице лучше советов по гигиене сна: рандомизированное контролируемое сравнительное исследование. Scand J Psychol. 2011; 52 (6): 580–585. https://doi.org/10.1111/j.1467-9450.2011.00902.x

110. Блом К., Йернелев С., Рюк С., Линдефорс Н., Кальдо В. Трехлетнее наблюдение за бессонницей и снотворными. после контролируемого Интернет-лечения бессонницы. Спящий режим . 2016; 39 (6): 1267–1274. https://doi.org/10.5665/sleep.5850

111.Эспи К.А., Эмсли Р., Кайл С.Д. и др. Влияние цифровой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы на здоровье, психологическое благополучие и качество жизни, связанное со сном: рандомизированное клиническое испытание. JAMA Psychiatry . 2019; 76 (1): 21–30. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2745

112. Каку А., Нисиноуэ Н., Такано Т. и др .. Рандомизированное контролируемое исследование влияния комбинированной программы просвещения по вопросам гигиены сна и поведенческого подхода на сон качество у рабочих с бессонницей. Инд Здоровье . 2012. 50 (1): 52–59. https://doi.org/10.2486/indhealth.MS1318

113. Мао Х, Ву Дж, Сюй И, Лю И, Тан Х. Эффективность группового вмешательства по самоконтролю сна у китайских пациентов с бессонницей. Perspect Psychiatr Care . 2018; 54 (2): 156–161. https://doi.org/10.1111/ppc.12215

114. Мартинес М.П., ​​Миро Э., Санчес А.И. и др. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы и гигиена сна при фибромиалгии: рандомизированное контролируемое исследование. J Behav Med. 2014; 37 (4): 683–697. https://doi.org/10.1007/s10865-013-9520-y

115. Миро Э., Лупианес Дж., Мартинес М.П. и др .. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы улучшает функцию внимания при синдроме фибромиалгии: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. J Health Psychol. 2011; 16 (5): 770–782. https://doi.org/10.1177/135

103

116. Сивертсен Б., Омвик С., Паллесен С. и др. Когнитивно-поведенческая терапия против зопиклона для лечения хронической первичной бессонницы у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2006. 295 (24): 2851–2858. https://doi.org/10.1001/jama.295.24.2851

117. Бернштейн А.М., Аллександр Д., Бена Дж и др .. «Вперед! to Sleep »: Интернет-терапия от бессонницы. Telemed J E Health . 2017; 23 (7): 590–599. https://doi.org/10.1089/tmj.2016.0208

118. Bothelius K, Kyhle K, Espie CA, Broman JE. Когнитивно-поведенческая терапия под руководством при бессоннице, проводимая обычным персоналом первичной медико-санитарной помощи в общей медицинской практике: рандомизированное контролируемое испытание эффективности. J Sleep Res. 2013; 22 (6): 688–696. https://doi.org/10.1111/jsr.12067

119. Currie SR, Wilson KG, Pontefract AJ, deLaplante L. Когнитивно-поведенческое лечение бессонницы, вторичной по отношению к хронической боли. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 2000; 68 (3): 407–416. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.3.407

120. Pigeon WR, Moynihan J, Matteson-Rusby S и др .. Сравнительная эффективность вмешательств КПТ при сопутствующей хронической боли и бессонница: экспериментальное исследование. Behav Res Ther. 2012; 50 (11): 685–689. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.07.005

121. Thiart H, Lehr D, Ebert DD, Berking M, Riper H. Войдите в систему и выдохните: Интернет-тренинг по восстановлению для бессонные сотрудники с перегрузкой на работе — результаты рандомизированного контролируемого исследования. Scand J Work Environ Health . 2015. 41 (2): 164–174. https://doi.org/10.5271/sjweh.3478

122. Торндайк Ф.П., Риттербанд Л.М., Гондер-Фредерик Л.А., Лорд Х.Р., Ингерсолл К.С., Морин К.М.Рандомизированное контролируемое исследование интернет-вмешательства для взрослых с бессонницей: влияние на сопутствующие психологические симптомы и симптомы усталости. J Clin Psychol. 2013; 69 (10): 1078–1093. https://doi.org/10.1002/jclp.22032

123. Баттерхэм П.Дж., Кристенсен Х., Маккиннон А.Дж. и др .. Траектории изменений и долгосрочные результаты в рандомизированном контролируемом исследовании бессонницы в Интернете лечение для предотвращения депрессии. BJPsych Открыть .2018; 3 (5): 228–235. https://doi.org/10.1192/bjpo.bp.117.005231

124. Cape J, Leibowitz J, Whittington C, Espie CA, Pilling S. Групповое когнитивно-поведенческое лечение бессонницы в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование . Psychol Med. 2016; 46 (5): 1015–1025. https://doi.org/10.1017/S00332002561

125. Chen HY, Chiang CK, Wang HH и др. Когнитивно-поведенческая терапия нарушения сна у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Am J Почки почек . 2008. 52 (2): 314–323. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.03.012

126. Эпштейн Д.Р., Сидани С., Бутзин Р.Р., Белая М.Дж. Отказ от многокомпонентного поведенческого лечения бессонницы у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. Спящий режим . 2012. 35 (6): 797–805. https://doi.org/10.5665/sleep.1878

127. Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, Harvey L. Клиническая эффективность когнитивно-поведенческой терапии хронической бессонницы: реализация и оценка клиники сна в общая врачебная практика. Behav Res Ther. 2001; 39 (1): 45–60. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00157-6

128. Feuerstein S, Hodges SE, Keenaghan B, Bessette A, Forselius E, Morgan PT. Компьютеризированная когнитивно-поведенческая терапия бессонницы в условиях общественного здравоохранения. J Clin Sleep Med. 2017; 13 (2): 267–274. https://doi.org/10.5664/jcsm.6460

129. Флеминг Л., Рэндел К., Харви С.Дж., Эспи, Калифорния. Снижает ли когнитивно-поведенческая терапия бессонницы клинический уровень усталости, тревоги и депрессии у онкологических больных? Психоонкология .2014. 23 (6): 679–684. https://doi.org/10.1002/pon.3468

130. Freeman D, Sheaves B, Goodwin GM и др .. Влияние улучшения сна на психическое здоровье (OASIS): рандомизированное контролируемое исследование с посредничеством анализ. Ланцет психиатрии . 2017; 4 (10): 749–758. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30328-0

131. Freeman D, Waite F, Startup H и др .. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии для улучшения сна у пациентов с постоянным бред и галлюцинации (BEST): проспективное, слепое рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Ланцет психиатрии . 2015; 2 (11): 975–983. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00314-4

132. Guilleminault C, Palombini L, Poyares D, Chowdhuri S. Хроническая бессонница, женщины в пременопаузе и нарушение дыхания во сне: часть 2. Сравнение исследований немедикаментозного лечения у женщин с нормальным дыханием и у женщин в постменопаузе с жалобами на хроническую бессонницу с UARS. J Psychosom Res. 2002; 53 (1): 617–623. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(02)00463-4

133.Янссон М, Линтон SJ. Когнитивно-поведенческая групповая терапия как раннее вмешательство при бессоннице: рандомизированное контролируемое исследование. J Occup Rehabil. 2005; 15 (2): 177–190. https://doi.org/10.1007/s10926-005-1217-9

134. Matthews EE, Berger AM, Schmiege SJ и др .. Когнитивно-поведенческая терапия исходов бессонницы у женщин после первичного лечения рака груди: рандомизированное контролируемое исследование. Онкол Нурс Форум . 2014. 41 (3): 241–253.https://doi.org/10.1188/14.ONF.41-03AP

135. МакКарри С.М., Шортрид С.М., Фон Корфф М. и др. Кому может быть полезна КПТ от бессонницы в учреждениях первичной медико-санитарной помощи? Важные уроки по отбору пациентов и дизайну испытаний на основе продольных результатов исследования Lifestyles. Спящий режим . 2014. 37 (2): 299–308. https://doi.org/10.5665/sleep.3402

136. Морган К., Грегори П., Томени М., Дэвид Б.М., Гаскойн С. Самопомощь при симптомах бессонницы, связанных с хроническими состояниями у пожилых людей: a рандомизированное контролируемое исследование. J Am Geriatr Soc. 2012; 60 (10): 1803–1810. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2012.04175.x

137. Soeffing JP, Lichstein KL, Nau SD и др .. Психологическое лечение бессонницы у лиц старшего возраста, страдающих гипнотической зависимостью. Sleep Med. 2008; 9 (2): 165–171. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2007.02.009

138. Винсент Н., Уолш К., Левицкий С. Детерминанты успеха компьютерной когнитивно-поведенческой терапии: исследование программы бессонницы. Behav Sleep Med. 2013; 11 (5): 328–342. https://doi.org/10.1080/15402002.2012.700662

139. Витиелло М.В., МакКарри С.М., Шортрид С.М. и др .. Когнитивно-поведенческое лечение коморбидной бессонницы и боли при остеоартрите в первичной медико-санитарной помощи: образ жизни, рандомизированный контролируемый испытание. J Am Geriatr Soc. 2013; 61 (6): 947–956. https://doi.org/10.1111/jgs.12275

140. McCrae CS, Williams J, Roditi D, et al.. Когнитивно-поведенческие методы лечения бессонницы и боли у взрослых с коморбидной хронической бессонницей и фибромиалгией: клинические результаты рандомизированного контролируемого исследования SPIN. Спящий режим . 2019; 42 (3): zsy234.

141. Bastien CH, Morin CM, Ouellet MC, Blais FC, Bouchard S. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы: сравнение индивидуальной терапии, групповой терапии и телефонных консультаций. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 2004; 72 (4): 653–659.https://doi.org/10.1037/0022-006X.72.4.653

142. Holmqvist M, Vincent N, Walsh K. Web — сравнение когнитивно-поведенческой терапии бессонницы на основе телездравоохранения: рандомизированный контролируемый испытание. Sleep Med. 2014; 15 (2): 187–195. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2013.10.013

143. Ямадера В., Сато М., Харада Д. и др .. Сравнение краткосрочной эффективности индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой терапии для первичная бессонница. Ритмы Sleep Biol . 2013. 11 (3): 176–184. https://doi.org/10.1111/sbr.12019

144. Hagatun S, Vedaa Ø, Nordgreen T. и др .. Краткосрочная эффективность неуправляемой когнитивно-поведенческой терапии бессонницы на основе Интернета: рандомизированное контролируемое исследование с шестимесячным нерандомизированным наблюдением. Behav Sleep Med. 2019; 17 (2): 137–155. https://doi.org/10.1080/15402002.2017.1301941

145. Вербик И.Х., Конингс Г.М., Альденкамп А.П., Деклерк А.С., Клип ЕС.Когнитивно-поведенческая терапия у пациентов с хронической бессонницей, клинически направленной: групповое и индивидуальное лечение. Behav Sleep Med. 2006; 4 (3): 135–151. https://doi.org/10.1207/s15402010bsm0403_1

146. Кайл С.Д., Миллер С.Б., Роджерс З., Сиривардена А.Н., Макмахон К.М., Эспи, Калифорния. Терапия ограничения сна при бессоннице связана с объективным сокращением общего времени сна, повышенной дневной сонливостью и объективным нарушением бдительности: последствия для клинического лечения расстройства бессонницы. Спящий режим . 2014. 37 (2): 229–237. https://doi.org/10.5665/sleep.3386

147. Wickwire EM, Shaya FT, Scharf SM. Экономика здоровья при лечении бессонницы: окупаемость инвестиций за хороший ночной сон. Sleep Med Rev. 2016; 30: 72–82. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2015.11.004

148. Де Брюин Э. Дж., ван Стенсель Ф. Дж., Мейер А. М.. Экономическая эффективность групповой и когнитивно-поведенческой терапии через Интернет при бессоннице у подростков: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Спящий режим . 2016; 39 (8): 1571–1581. https://doi.org/10.5665/sleep.6024

149. Тиарт Х., Эберт Д.Д., Лер Д. и др. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы на основе Интернета: экономическая оценка здоровья. Спящий режим . 2016; 39 (10): 1769–1778. https://doi.org/10.5665/sleep.6152

150. Морин С.М., Голье Б., Барри Т., Ковач Р.А. Принятие пациентами психологических и фармакологических методов лечения бессонницы. Спящий режим . 1992. 15 (4): 302–305. https://doi.org/10.1093/sleep/15.4.302

151. Винсент Н., Лионберг С. Предпочтение лечения и удовлетворенность пациентов при хронической бессоннице. Спящий режим . 2001. 24 (4): 411–417. https://doi.org/10.1093/sleep/24.4.411

152. Сидани С., Миранда Дж., Эпштейн Д.Р., Бутцин Р.Р., Кузинс Дж., Мориц П. Взаимосвязь между личными убеждениями и приемлемостью лечения, а также предпочтения поведенческие методы лечения. Behav Res Ther. 2009; 47 (10): 823–829. https://doi.org/10.1016/j.brat.2009.06.009

153. Седов И.Д., Гудман Ш., Томфор-Мадсен Л.М. Предпочтения в лечении бессонницы во время беременности. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2017; 46 (3): e95 – e104. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2017.01.005

154. Buysse DJ, Germain A, Moul DE и др. Эффективность краткосрочного поведенческого лечения хронической бессонницы у пожилых людей. Arch Intern Med. 2011; 171 (10): 887–895. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2010.535

155. Germain A, Moul DE, Franzen PL и др .. Эффекты краткого поведенческого лечения бессонницы в позднем возрасте: предварительные результаты. J Clin Sleep Med. 2006; 2 (4): 403–406. https://doi.org/10.5664/jcsm.26654

156. Germain A, Richardson R, Moul DE и др .. Плацебо-контролируемое сравнение празозина и когнитивно-поведенческих методов лечения нарушений сна у ветеранов вооруженных сил США . J Psychosom Res. 2012; 72 (2): 89–96. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2011.11.010

157. Жермен А., Ричардсон Р., Стокер Р. и др .. Лечение бессонницы у подвергшихся боевым действиям ветеранов вооруженных сил OEF / OIF / OND : предварительное рандомизированное контролируемое исследование. Behav Res Ther. 2014; 61: 78–88. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.07.016

158. McCrae CS, Curtis AF, Williams JM и др .. Эффективность краткосрочного поведенческого лечения бессонницы у пожилых людей: исследование сна , настроение и когнитивные результаты. Sleep Med. 2018; 51: 153–166. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2018.05.018

159. МакКрэй К.С., Макговерн Р., Люкефар Р., Стриплинг А.М. Исследование, оценивающее кратковременное лечение поведенческого сна для пожилых людей в сельской местности (ВОССТАНОВЛЕНИЕ): предварительное исследование эффективности. Am J Geriatr Psychiatry . 2007. 15 (11): 979–982. https://doi.org/10.1097/JGP.0b013e31813547e6

160. Голубь WR, Фундерберк Дж., Бишоп TM, Крин Х.Ф.Краткая когнитивно-поведенческая терапия бессонницы для ветеранов с депрессией, получающих услуги первичной медико-санитарной помощи: пилотное исследование. J Влияет на разлад. 2017; 217: 105–111. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.04.003

161. Wang J, Wei Q, Wu X, Zhong Z, Li G. Краткое поведенческое лечение пациентов с устойчивой к лечению бессонницей. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016; 12: 1967–1975. https://doi.org/10.2147/NDT.S110571

162.Эдингер Дж. Д., Сэмпсон В. С.. «Дружественная» когнитивно-поведенческая терапия бессонницы первичной медико-санитарной помощи. Спящий режим . 2003. 26 (2): 177–182. https://doi.org/10.1093/sleep/26.2.177

163. Троксель В.М., Конрад Т.С., Жермен А., Байсс Диджей. Предикторы терапевтического ответа на кратковременное поведенческое лечение бессонницы (BBTI) у пожилых людей. J Clin Sleep Med. 2013; 9 (12): 1281–1289. https://doi.org/10.5664/jcsm.3270

164. Тяги С., Резник Н.М., Перера С., Монах Т.Х., Холл М.Х., Байсс диджей.Поведенческое лечение хронической бессонницы у пожилых людей: имеет ли значение никтурия? Спящий режим . 2014. 37 (4): 681–687. https://doi.org/10.5665/sleep.3568

165. Espie CA, Lindsay WR, Brooks DN, Hood EM, Turvey T. Контролируемое сравнительное исследование психологических методов лечения хронической бессонницы во сне. Behav Res Ther. 1989; 27 (1): 79–88. https://doi.org/10.1016/0005-7967(89)

-X

166. Харрис Дж., Лэк Л., Кемп К., Райт Х., Бутцин Р.Рандомизированное контролируемое исследование интенсивного переобучения сна (ISR): краткое кондиционирующее лечение хронической бессонницы. Спящий режим . 2012; 35 (1): 49–60. https://doi.org/10.5665/sleep.1584

167. Хьюз Р., Хьюз Х. Бессонница: эффекты биологической обратной связи ЭМГ, тренировки релаксации и контроль стимулов. Behav Eng. 1978; 5: 67–72. https://psycnet.apa.org/record/1980-21649-001

168. Lacks P, Bertelson AD, Gans L, Kunkel J.Эффективность трех поведенческих методов лечения различной степени бессонницы во сне. Behav Ther. 1983; 14 (5): 593–605. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(83)80052-5

169. Ladouceur R, Gros-Louis Y. Парадоксальное намерение и контроль стимулов в лечении тяжелой бессонницы. J Behav Ther Exp Psychiatry . 1986. 17 (4): 267–269. https://doi.org/10.1016/0005-7916(86)-5

170. Морин С.М., Азрин Н.Х.Поведенческие и когнитивные методы лечения гериатрической бессонницы. J Проконсультируйтесь с Clin Psychol. 1988; 56 (5): 748–753. https://doi.org/10.1037/0022-006X.56.5.748

171. Сидани С., Эпштейн Д. Р., Фокс М., Коллинз Л. Сравнение эффектов однокомпонентной и многокомпонентной терапии бессонницы на сон результаты. Мировоззрение Evid Based Nurs. 2019; 16 (3): 195–203. https://doi.org/10.1111/wvn.12367

172. Фридман Л., Бенсон К., Нода А. и др.. Актиграфическое сравнение методов ограничения сна и гигиены сна при бессоннице у пожилых людей. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2000; 13 (1): 17–27. https://doi.org/10.1177/0870001300103

173. Riedel BW, Lichstein KL, Dwyer WO. Сжатие сна и обучение сну для пожилых страдающих бессонницей: самопомощь или рекомендации терапевта. Психология старения . 1995. 10 (1): 54–63. https://doi.org/10.1037/0882-7974.10.1.54

174.Fernando A, Arroll B, Falloon K. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование кратковременного ограничения времени отхода ко сну для взрослых пациентов с первичной бессонницей. J Prim Health Care . 2013; 5 (1): 5–10. https://doi.org/10.1071/HC13005

175. Крети Л., Либман Э., Бейлес С., Фихтен С.С. Эффективность лечения когнитивно-поведенческой бессонницы в выборке пожилых людей: больше вопросов, чем выводов. J Clin Psychol Med Settings .2005. 12 (2): 153–164. https://doi.org/10.1007/s10880-005-3275-8

176. Грифф А.П., Конради В.С. Использование прогрессивной релаксации для хронических алкоголиков с бессонницей. Psychol Rep. 1998; 82 (2): 407–412. https://doi.org/10.2466/pr0.1998.82.2.407

177. Means MK, Lichstein KL, Epperson MT, Johnson CT. Расслабляющая терапия при бессоннице: дневное и ночное воздействие. Behav Res Ther. 2000; 38 (7): 665–678.https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00091-1

178. Nicassio P, Bootzin R. Сравнение прогрессивной релаксации и аутогенной тренировки как лечения бессонницы. J Abnorm Psychol. 1974; 83 (3): 253–260. https://doi.org/10.1037/h0036729

179. Nicassio PM, Boylan MB, McCabe TG. Прогрессивная релаксация, ЭМГ биологическая обратная связь и плацебо биологической обратной связи в лечении бессонницы во сне. Br J Med Psychol. 1982; 55 (Pt 2): 159–166.https://doi.org/10.1111/j.2044-8341.1982.tb01494.x

180. Вулфолк Р.Л., Карр-Каффашан Л., МакНалти Т.Ф., Лерер П.М. Обучение медитации как средство от бессонницы. Behav Ther. 1976; 7 (3): 359–365. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(76)80064-0

181. Engle-Friedman M, Bootzin RR, Hazlewood L, Tsao C. Оценка поведенческих методов лечения бессонницы у пожилых людей . J Clin Psychol. 1992; 48 (1): 77–90.https://doi.org/10.1002/1097-4679(199201)48:1<77::AID-JCLP2270480112>3.0.CO;2-J

182. Хаури П.Дж. Можно ли сочетать поведенческую терапию со снотворными при лечении бессонницы? Спящий режим . 1997. 20 (12): 1111–1118. https://doi.org/10.1093/sleep/20.12.1111

183. Чунг К.Ф., Ли CT, Йунг В.Ф., Чан М.С., Чунг Е.В., Лин В.Л. Обучение гигиене сна как лечение бессонницы: систематический обзор и метаанализ. Fam Pract. 2018; 35 (4): 365–375. https://doi.org/10.1093/fampra/cmx122

184. Хаури П. Лечение психофизиологической бессонницы с помощью биологической обратной связи. Arch Gen Psychiatry . 1981. 38 (7): 752–758. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1981.01780320032002

185. Санавио Э., Видотто Г., Беттинарди О., Роллетто Т., Зорзи М. Поведенческая терапия для DIMS: сравнение трех лечебных процедур с последующим наблюдением. Behav Psychother. 1990; 18 (3): 151–167.https://doi.org/10.1017/S0141347300009654

186. Ашер Л.М., Тернер Р. Парадоксальное намерение и бессонница: экспериментальное исследование. Behav Res Ther. 1979; 17 (4): 408–411. https://doi.org/10.1016/0005-7967(79) -9

187. Эспи, Калифорния, Брукс Д.Н., Линдси В.Р. Оценка индивидуального психологического лечения бессонницы. J Behav Ther Exp Psychiatry . 1989. 20 (2): 143–153. https://doi.org/10.1016 / 0005-7916 (89)-5

188. Отт Б.Д., Левин Б.А., Ашер Л.М. Манипулирование явным требованием инструкций с парадоксальным намерением. Behav Psychother. 1983; 11 (1): 25–35. https://doi.org/10.1017/S014134730000879X

189. Онг Дж. К., Манбер Р., Сегал З, Ся Й, Шапиро С., Вятт Дж. Рандомизированное контролируемое испытание медитации осознанности при хронической бессоннице. Спящий режим . 2014. 37 (9): 1553–1563. https: // doi.org / 10.5665 / sleep.4010

190. Wong SY, Zhang DX, Li CC и др .. Сравнение эффектов когнитивной терапии, основанной на внимательности, и психообразования во сне с упражнениями при хронической бессоннице: рандомизированное контролируемое исследование . Psychother Psychosom. 2017; 86 (4): 241–253. https://doi.org/10.1159/000470847

191. Zhang JX, Liu XH, Xie XH и др .. Снижение стресса на основе осознанности при хронической бессоннице у взрослых старше 75 лет: рандомизированная контролируемая одинарное слепое клиническое испытание. Исследуйте (Нью-Йорк) . 2015; 11 (3): 180–185. https://doi.org/10.1016/j.explore.2015.02.005

192. Харрис Дж., Лак Л., Райт Х., Градисар М., Брукс А. Интенсивное лечение хронической первичной бессонницы с целью восстановления сна: предварительное исследование . J Sleep Res. 2007; 16 (3): 276–284. https://doi.org/10.1111/j.1365-2869.2007.00595.x

193. Cheung JMY, Bartlett DJ, Armor CL, Saini B, Laba TL. Предпочтения пациентов для управления бессонницей: эксперимент с дискретным выбором. Пациент . 2018; 11 (5): 503–514. https://doi.org/10.1007/s40271-018-0303-y

194. Калвер NC, Сонг Y, Кейт Макгоуэн С. и др .. Приемлемость медикаментозного и немедикаментозного лечения бессонницы среди женщин-ветеранов: эффекты возраста, тяжести бессонницы и психиатрических симптомов. Clin Ther. 2016; 38 (11): 2373–2385. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2016.09.019

195. Ибрагим С., Сидани С. Предпочтения поведенческой терапии хронической бессонницы. Здоровье . 2013; 5: 1784–1790. https://doi.org/10.4236/health.2013.511240

196. Коффель Э., Брамовет А.Д., Улмер CS. Расширение доступа и использования когнитивно-поведенческой терапии бессонницы (CBT-I): обзорный обзор. J Gen Intern Med. 2018; 33 (6): 955–962. https://doi.org/10.1007/s11606-018-4390-1

197. Ulmer CS, Bosworth HB, Beckham JC и др. Восприятие поставщика первичной медицинской помощи по делам ветеранов о лечении бессонницы. J Clin Sleep Med. 2017; 13 (8): 991–999. https://doi.org/10.5664/jcsm.6702

198. Морган К., Диксон С., Мазерс Н., Томпсон Дж., Томени М. Психологическое лечение бессонницы в регулировании длительного употребления снотворных наркотиков. Health Technol Assess. 2004; 8 (8): iii – iv, 1–68.

No related posts.