Открыть ип стоимость 2018: Как открыть ИП? Пошаговая инструкция как стать индивидуальным предпринимателем

Technics будут стоить от 10 000 долларов

Компания Panasonic официально представила новейшие дополнения к своей линейке проигрывателей винила Technics на выставке CES: SP-10R и SL-1000R. Оригинальный SP10 был выпущен в 1969 году и был первым проигрывателем виниловых пластинок с прямым приводом. Panasonic заявляет, что это новое издание воскресшего SP10 «выходит на новый уровень почти безупречного звука».

SP-10R изначально был показан в качестве прототипа на выставке IFA 2017, где компания назвала его «самым премиальным проигрывателем виниловых дисков за всю историю».«Эта окончательная версия имеет лишь несколько отличий от ранее показанного прототипа, но все по-прежнему сделано с минимальным уровнем шума и точностью. Диск весит 7,9 кг с латунным грузиком толщиной 10 мм, приклеенным к алюминиевому литому диску. Также к задней поверхности прикреплен слой резины, который помогает устранить любые нежелательные вибрации, и двигатель с прямым приводом без сердечника. Все это приводит к тому, что SP-10R имеет низкий уровень шума и флаттера — измерение искажения, вызванного неправильным воспроизведением звука проигрывателем, — равным 0.015 процентов.

Если всего этого было недостаточно, блок управления SP-10R отделен от основного блока и обеспечивает подачу напряжения через технологию, которую Panasonic называет «схемой уменьшения нежелательного шума». Как компания заявила в прошлом году, когда впервые был анонсирован проигрыватель виниловых пластинок, все эти меры предосторожности и особенности обеспечивают SP-10R самое высокое в мире отношение сигнал / шум, являющееся мерой уровня полезного сигнала и уровня фонового шума.Если вы не знакомы со многими из этих терминов, которые рекламирует Panasonic, в основном все они обеспечивают очень высокий уровень стабильности и точности при воспроизведении винила.

Особенность серии SP-10 в том, что она всегда продавалась как моторная единица. Если вы действительно хотите проигрывать на нем записи, вам все равно понадобятся дополнительные компоненты, такие как тонарм. Но приятной особенностью SP-10R является то, что его форма и расположение винтов были разработаны для обратной совместимости. Он взаимозаменяем с другими моделями линейки SP-10, поэтому владельцы предыдущих версий могут продолжать использовать основание поворотного стола и поворотный стол.

Другой проигрыватель винила, представленный сегодня Panasonic, — это Technics SL-1000R. Если вы ищете более универсальную систему, она может быть более привлекательной. SL-1000R имеет универсальный тонарм S-типа, и его основание интегрировано с проигрывателем. Есть возможность установить дополнительные тонармы по бокам, если вам нужны альтернативные варианты (например, моно сигнал или что-то специально для воспроизведения 78-х).

Представитель бренда сказал мне, что SP-10R будет стоить около 10 000 долларов, а SL-1000R — около 20 000 долларов. Дата доставки не указана.

Почему обратный выкуп акций опасен для экономики

Несмотря на то, что Соединенные Штаты продолжают испытывать самый продолжительный экономический рост со времен Второй мировой войны, растет беспокойство по поводу того, что рост корпоративного долга сделает экономику уязвимой перед сокращением, которое может выйти из-под контроля. Основная причина этой озабоченности — это триллионы долларов, которые майор У.S. корпорации тратили средства на обратный выкуп акций на открытом рынке (также известный как «обратный выкуп акций») после финансового кризиса десять лет назад. Только в 2018 году, когда прибыль компаний была увеличена Законом о сокращении налогов и занятости от 2017 года, компании, входящие в индекс S&P 500, выкупили в общей сложности 806 миллиардов долларов, что примерно на 200 миллиардов долларов больше, чем предыдущий рекорд, установленный в 2007 году. при обратном выкупе они лишают себя ликвидности, которая могла бы помочь им справиться с ситуацией, когда продажи и прибыль падают в условиях экономического спада.Что еще хуже, по данным JPMorgan Chase, доля выкупа, финансируемая за счет корпоративных облигаций, достигла 30% как в 2016, так и в 2017 году.

Несмотря на то, что Соединенные Штаты продолжают испытывать самый продолжительный экономический рост со времен Второй мировой войны, растет беспокойство по поводу того, что рост корпоративного долга сделает экономику уязвимой перед сокращением, которое может выйти из-под контроля. Основная причина этой озабоченности — триллионы долларов, которые крупные корпорации США потратили на обратный выкуп акций на открытом рынке — также известный как «обратный выкуп акций» после финансового кризиса десять лет назад.Только в 2018 году, когда корпоративная прибыль была увеличена Законом о сокращении налогов и занятости от 2017 года, компании, входящие в индекс S&P 500, выкупили в общей сложности 806 миллиардов долларов, что примерно на 200 миллиардов долларов больше, чем предыдущий рекорд, установленный в 2007 году. обратные покупки, которые эти компании сделали в первой половине 2019 года, соответствуют темпам общего годового выкупа, которые уступают только 2018 году. Когда компании осуществляют эти обратные выкупы, они лишают себя ликвидности, которая могла бы помочь им справиться с падением продаж и прибылей в условиях экономического спада. спад.

Что еще хуже, по данным JPMorgan Chase, доля выкупа, финансируемая за счет корпоративных облигаций, достигла 30% как в 2016, так и в 2017 году. В опубликованном в октябре Докладе о глобальной финансовой стабильности Международного валютного фонда подчеркивается, что «выплаты, финансируемые за счет долга», являются формой принятия финансовых рисков американскими компаниями, которая «может значительно ухудшить кредитное качество фирмы».

Для компании может иметь смысл использовать нераспределенную прибыль за счет долга для финансирования инвестиций в производственные мощности, которые в конечном итоге могут принести доход от продукции и корпоративную прибыль.Однако брать долг для финансирования обратного выкупа — это плохой менеджмент, учитывая, что не делается никаких приносящих доход инвестиций, которые могли бы позволить компании выплатить долг. Помимо заводов и оборудования, компании необходимо вкладывать средства в расширение знаний и навыков своих сотрудников, и ей необходимо вознаграждать их за их вклад в производительность компании. Эти вложения в базу знаний компании способствуют инновациям в продуктах и ​​процессах, которые позволяют ей получать и поддерживать преимущество перед другими фирмами в своей отрасли.

Инвестиции в базу знаний, делающую компанию конкурентоспособной, выходят далеко за рамки затрат на НИОКР. Фактически, в 2018 году только 43% компаний в индексе S&P 500 зафиксировали любых расходов на НИОКР, при этом всего на 38 компаний приходилось 75% расходов на НИОКР всех 500 компаний. Независимо от того, тратит ли фирма на НИОКР, все компании должны широко и глубоко инвестировать в производственные возможности своих сотрудников, чтобы оставаться конкурентоспособными на глобальных рынках.

Обратный выкуп акций на открытом рынке не влияет на производственные возможности фирмы. Действительно, эти выплаты акционерам, которые, как правило, дополняют дивиденды, нарушают динамику роста, которая связывает производительность и оплату рабочей силы. Результатом является усиление неравенства доходов, нестабильность занятости и анемичная производительность.

Выкуп корпоративных казначейских бумаг был огромным. 465 компаний, включенных в индекс S&P 500 в январе 2019 года, которые были публично зарегистрированы в период с 2009 по 2018 год, потратили за это десятилетие 4 доллара.3 триллиона долларов на обратный выкуп, что равняется 52% чистой прибыли, и еще 3,3 триллиона долларов на дивиденды, дополнительные 39% чистой прибыли. Только в 2018 году, даже при рекордно высоком уровне прибыли после уплаты налогов из-за республиканского снижения налогов, выкуп компаниями S&P 500 достиг ошеломляющих 68% чистой прибыли, а дивиденды поглотили еще 41%.

Почему американские компании совершили такой массовый обратный выкуп? Руководители компаний высшего звена использовали выкуп акций на открытом рынке, чтобы манипулировать ценами на акции своих компаний в собственных интересах и в интересах других лиц, которые занимаются определением сроков покупки и продажи публичные акции.Обратный выкуп обогащает этих оппортунистических продавцов акций — инвестиционных банкиров и менеджеров хедж-фондов, а также старших руководителей корпораций — за счет сотрудников, а также постоянных акционеров.

В отличие от обратного выкупа, дивиденды обеспечивают доход для всех акционеров, как следует из названия, для владельцев акций. Однако чрезмерные выплаты дивидендов могут подорвать инвестиции в производственные мощности точно так же, как обратный выкуп. Таким образом, те, кто намеревается владеть акциями компании, должны захотеть, чтобы выплаты дивидендов были ограничены суммой, которая не снижает реинвестирование в возможности, необходимые для поддержания непрерывности деятельности корпорации.Поскольку компания вкладывает прибыль в хорошо управляемые производственные инвестиции, ее акционеры должны иметь возможность получить прирост капитала, если и когда они решат продать свои акции.

Обратный выкуп акций, осуществляемый как обратный выкуп акций на открытом рынке, стал основным видом использования корпоративных средств в середине 1980-х годов после того, как Комиссия по ценным бумагам и биржам приняла Правило 10b-18, которое дает руководителям корпораций безопасную гавань от обвинений в манипулировании ценами акций, которые в противном случае могли бы подали заявку. Как способ распределения корпоративных денег среди акционеров, обратный выкуп превысил дивиденды в 1997 году, что помогло поднять цены на акции во время интернет-бума.С тех пор обратный выкуп, который является гораздо более волатильным, чем дивиденды, преобладает при распределении среди акционеров во время бума на фондовом рынке, поскольку компании выкупают акции по высоким ценам в конкурентной борьбе, чтобы еще больше поднять цены на свои акции. Как показано на выставке «Покупка при высоких ценах», крупные компании продолжали осуществлять обратный выкуп в периоды бума, когда цены на акции были высокими, что делало эти предприятия более уязвимыми в финансовом отношении в последующие спады, когда исчезли огромные прибыли.

JPMorgan Chase построил временной ряд за 1997–2018 годы, в котором оценивается процент выкупа компаниями S&P 500, которые были профинансированы за счет долга, что увеличивает финансовую хрупкость компаний. В целом, процент обратного выкупа, финансируемого за счет заемных средств, был намного выше во время бума на фондовом рынке, чем во время спада, поскольку компании конкурировали друг с другом за повышение цен на свои акции.

Однако в 2018 году, когда выкуп акций компаниями, входящими в индекс S&P 500, вырос до более чем 800 миллиардов долларов за год, доля, финансируемая за счет долга, упала примерно до 14% в последнем квартале.Почему произошло резкое снижение в 2018 году, когда объем выкупа в долларах намного превысил предыдущие пиковые годы 2007, 2014 и 2015 годов?

Ответ очевиден: налоговые льготы для корпораций, содержащиеся в Законе о сокращении налогов и рабочих местах от 2017 года, обеспечили корпоративные денежные средства для значительно возросшего уровня обратного выкупа в 2018 году. Во-первых, произошло постоянное сокращение с 35% до 21% в ставка налога на прибыль корпораций, полученную в США. Во-вторых, в дальнейшем закон 2017 года навсегда высвободил иностранную прибыль U.Корпорации, базирующиеся в США, от налогообложения США (в соответствии с Законом Министерство финансов США взыскивает часть налоговых поступлений, потерянных из-за налоговой льготы, принятой еще в 1960 году, которая позволила корпорациям США отложить уплату налогов США на свою иностранную прибыль до репатриация их).

В 2018 году по сравнению с 2017 годом поступления от корпоративного налога снизились до 205 миллиардов долларов с 297 миллиардов долларов, что гипотетически увеличило финансовые возможности американских корпораций, чтобы они могли в 2018 году совершить выкуп на 92 миллиарда долларов без привлечения долгов.Учитывая, что с 2017 по 2018 год выкуп акций компаниями S&P 500 увеличился на 287 миллиардов долларов (с 519 миллиардов долларов до 806 миллиардов долларов), реальность такова, что за счет снижения корпоративных налогов федеральное правительство профинансировало выкуп акций на 92 миллиарда долларов путем выпуска долговых обязательств. и печатание денег для возмещения потерянных доходов от корпоративных налогов.

Поскольку общий дефицит федерального правительства увеличился на 114 миллиардов долларов (с 665 миллиардов долларов в 2017 году до 779 миллиардов долларов в 2018 году), мы можем (опять же гипотетически) рассматривать 92 миллиарда долларов из этого дополнительного государственного долга как дар налогоплательщиков домохозяйствам бизнес-корпорациям, чтобы они могли сделать еще больше выкупов без долгов, переложив долговое бремя выкупа акций с корпораций на налогоплательщиков.Если в качестве «трансфертного платежа» мы добавим 92 миллиарда долларов к долгу в 150 миллиардов долларов, который, согласно данным JPMorgan, компании из S&P 500 использовали для финансирования обратного выкупа в 2018 году, процент их обратного выкупа в 2018 году, финансируемый за счет долга, вырастет до 30%, что больше, чем доля в 29% в 2017 году. Но из-за снижения корпоративных налогов в 2018 году налогоплательщики были обременены примерно 38% совокупного государственного и бизнес-долга, что позволило корпорациям осуществить обратный выкуп.

Будь то корпоративный долг или государственный долг, который финансирует дополнительные выкупы, это основная проблема корпоративной одержимости динамикой курса акций, которая заставляет U.S. домохозяйства более уязвимы перед экономическим подъемом и спадом. Выкуп, финансируемый за счет долга, усиливает финансовую хрупкость. Но именно обратный выкуп акций, даже если он финансируется, подрывает стремление к справедливому и стабильному экономическому росту. Обратный выкуп, осуществляемый в качестве обратной покупки на открытом рынке, должен быть запрещен.

SMART-телефон и социальные сети для реабилитации и вторичной профилактики сердечных заболеваний (SMART-CR / SP) для пациентов с ишемической болезнью сердца в Китае: протокол рандомизированного контролируемого исследования

Введение

Быстрый экономический рост и индустриализация Китая за последние три года На протяжении десятилетий наблюдалась растущая эпидемия ишемической болезни сердца (ИБС).По оценкам, более 11 миллионов китайцев страдают этим заболеванием, и ожидается, что эта цифра будет неуклонно расти в следующие несколько десятилетий.1–3 В 2015 году было зарегистрировано более 560 000 случаев чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), распространенного метода лечения ИБС. , были выполнены в материковом Китае.1 Люди с установленной ИБС подвержены высокому риску повторных сердечных событий4, которые ложатся значительным бременем на медицинские услуги. Однако эти явления можно уменьшить наполовину с помощью эффективных вторичных профилактических мер, таких как соблюдение кардиозащитных препаратов и изменение образа жизни.5

Кардиологическая реабилитация и вторичная профилактика (CR / SP) — это систематические, основанные на фактических данных процессы, которые облегчают проведение профилактического лечения и улучшают результаты лечения пациентов после сердечно-сосудистого события. Участие в программах CR / SP может снизить смертность до 25%, улучшить качество жизни и снизить бремя факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.6 7 Однако, несмотря на хорошо известные преимущества, услуги CR / SP по-прежнему используются в значительной степени в глобальном масштабе. Данные из развитых стран, таких как США и Австралия, показали, что уровень участия пациентов составляет от 30% до 45%, с высоким уровнем отсева от 40% до 55%.8–12 В странах с низким и средним доходом (СНСД) доступ к услугам CR / SP остается очень низким: менее четверти стран имеют программы CR / SP.13 14 В Китае, несмотря на недавние достижения в области медицины лечение ИБС, очень немногие пациенты в настоящее время получают услуги CR / SP.15 16 Это может быть отчасти связано с проблемами, связанными с установлением традиционных моделей CR / SP в китайской среде здравоохранения, такими как отсутствие специального финансирования, обучения персонала обучение и компенсация участвующим пациентам.15–17 Соответственно, существует потребность в инновационных стратегиях для внедрения этой научно обоснованной терапии в Китае.

Интернет и вмешательства с использованием смартфонов недавно показали, что они являются эффективными альтернативными методами для реализации программ реабилитации и вторичной профилактики для людей с ИБС 18–21, особенно в контексте модификации факторов риска и изменения поведения.22–24 Быстрый рост Пользователи смартфонов и социальных сетей в Китае создали надежную платформу для предоставления услуг CR / SP через эти средства массовой информации.Например, сообщается, что насчитывается более 800 миллионов активных пользователей WeChat, популярного сайта социальной сети в Китае.25 Однако в настоящее время нет исследований, в которых изучалась бы осуществимость и эффективность использования смартфонов и социальных сетей для реабилитации и реабилитации. услуги вторичной профилактики для населения Китая. Недавнее исследование, в котором WeChat использовалось для снижения веса, показало положительные результаты. В этом исследовании участники, которые были более активны в программе похудения на основе WeChat, похудели больше, подчеркнув, что социальные сети могут предложить новый многообещающий подход к управлению хроническими заболеваниями.26 год

Именно в этом контексте мы разработали исследование домашней кардиологической реабилитации и вторичной профилактики на основе смартфонов и WeChat (SMART-CR / SP).

Методы и анализ

Дизайн исследования

SMART-CR / SP будет одинарным слепым, двухсторонним, параллельным, рандомизированным контролируемым исследованием для оценки влияния CR / SP, доставляемого через смартфон и WeChat, на способность пациента к физической нагрузке. знания и осведомленность о заболевании, приверженности к лечению, артериальному давлению, липидному профилю, качеству жизни и клиническим исходам (рисунок 1).Протокол соответствует заявлению SPIRIT 2013, а вмешательство описано в соответствии с контрольным списком CONSORT-EHEALTH27–29.

Дизайн и блок-схема рандомизированного контролируемого исследования. Контрольная группа получит обычную помощь, но без формального CR / SP. Группа вмешательства получит программу CR / SP на основе смартфона и WeChat, обеспечивающую обучение и поддержку по мониторингу и модификации факторов риска. ИБС, ишемическая болезнь сердца; CR / SP, сердечная реабилитация / вторичная профилактика; ССЗ, сердечно-сосудистые заболевания; ЛПНП, липопротеины низкой плотности; 6MWT, тест с 6-минутной ходьбой; ЧКВ, чрескожное коронарное вмешательство.

Право на участие и набор

Пациенты в возрасте от 18 до 70 лет с диагнозом ИБС, включая инфаркт миокарда, нестабильную или стабильную стенокардию, которые проходят терапию ЧКВ во время их текущей госпитализации, будут иметь право на включение. Все участники должны будут лично владеть работающим смартфоном, иметь активную учетную запись WeChat и в достаточной степени владеть китайским языком.

Критерии исключения включают: противопоказания к реабилитации с помощью физических упражнений (например, нелеченная желудочковая тахикардия, тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемая гипертензия или гипотензия, значительные ограничения физических нагрузок), неспособность использовать смартфон для целей исследования (например, зрение, нарушение слуха, когнитивных функций или ловкости), отсутствие доступа в Интернет по месту жительства или наличие ранее существовавшего сопутствующего заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни <1 года.

Набор будет происходить при поступлении в больницу Чжуншань при университете Фудань в Шанхае. Больница — крупнейшая государственная больница в Восточном Китае, обслуживающая разнообразное в культурном и социально-экономическом отношении население со всей страны. Пациенты, поступившие с ИБС и получающие ЧКВ-терапию во время госпитализации, будут обследованы, и те, кто соответствует критериям включения, будут приглашены для участия в исследовании. Для пациентов, которые проявят интерес к исследованию, будет организовано личное собеседование, а от кандидатов, согласившихся на участие, будет получено официальное письменное согласие.

Расчет размера выборки

Улучшение на 25 м в тесте с 6-минутной ходьбой (6MWT) считается клинически значимым.30–32 Таким образом, для обнаружения минимальной клинически важной разницы в 25 м для 6MWT с мощностью 90% ( ошибка типа I = 5%, двусторонний тест), предполагая стандартное отклонение 60 м, 18 нам потребуется общий размер выборки 242 по обеим сторонам исследования. Предполагая, что примерно 20% потерь из-за последующего наблюдения, мы планируем набрать в общей сложности 300 участников.

Рандомизация и ослепление

После предоставления согласия участники будут рандомизированы в соотношении 1: 1 в группу, использующую смартфон и программу кардиологической реабилитации и вторичной профилактики (SMART-CR / SP) на основе WeChat, или в группу обычного лечения с использованием последовательностей случайного распределения, сгенерированных программным обеспечением SAS.Программа SMART-CR / SP будет запущена в течение 2 недель после выписки участника после ЧКВ. Участники будут проинформированы о распределении групп через одно сообщение WeChat. Кроме того, участники интервенционной группы получат свою первую статью в WeChat в формате карикатуры, иллюстрирующую программу SMART-CR / SP, чтобы познакомить их с задействованной системой и мобильными технологиями. По запросу участника будет проведено дополнительное обучение технологиям. Исследовательский персонал, участвующий в оценке участников, будет не осведомлен о назначении лечения.

Контрольная группа (обычная медицинская помощь)

Участники группы обычной медицинской помощи после выписки из больницы будут получать стандартную помощь, предоставляемую их общинными врачами и кардиологами. В Китае текущая помощь после ЧКВ включает краткое стационарное медицинское образование, проводимое медсестрой отделения, прием лекарств и специальные последующие визиты к кардиологу или другим поставщикам медицинских услуг в соответствии с самооценкой пациентом своего собственного сердечно-сосудистого здоровья.

Группа интервенций

В дополнение к обычному уходу участники группы SMART-CR / SP получат 8-недельную комплексную программу CR / SP на основе смартфона и WeChat, включающую основные компоненты рекомендованной CR / SP для пост- Пациенты с ЧКВ с ИБС, 33 34 с последующей 16-недельной «понижающей» программой.Рисунок 2 представляет собой графическое изображение интерактивной системы.

Компоненты системы Smart-CR / SP. SMART-CR / SP включает в себя основные компоненты современного CR / SP: отслеживание физической активности с интерактивной обратной связью и постановкой целей; образовательные модули, направленные на понимание и самоконтроль ИБС; дистанционный мониторинг артериального давления и стратегии улучшения приверженности к лечению. Кроме того, специальный портал данных и тренер CR / SP будут способствовать индивидуальному наблюдению и консультированию.ИБС, ишемическая болезнь сердца; CR / SP, сердечная реабилитация и вторичная профилактика.

Просвещение по вопросам здоровья сердца

Для этого испытания была разработана приемлемая с культурной точки зрения и удобная для пользователей система просвещения по вопросам здоровья сердца на основе WeChat, которая состоит из 32 выпусков образовательных статей по ИБС в мультяшном формате, охватывающих широкий круг тем, связанных с просвещением по вопросам здоровья сердечно-сосудистой системы. актуально для пациентов с ИБС после ЧКВ (рис. 3). В первые 8 недель участники будут получать четыре образовательные статьи WeChat в неделю.Каждая из статей будет представлять одну ключевую образовательную тему с использованием короткого интерактивного рассказа, включающего диалог между аватаром пациента и кардиолога, который иллюстрирован 20–30 слайдами с рисунками из мультфильмов. В программе «step down» два слайда с карикатурными рисунками с ключевыми мотивационными сообщениями, прикрепленными к каждому, будут отправляться в учетную запись WeChat участников каждую неделю. Статьи / слайды и сообщения WeChat будут отправляться в случайные рабочие часы в случайные рабочие дни из официального аккаунта WeChat (имя аватара: Dr Kang: сокращение от «реабилитации» на китайском языке).Во вставке 1 показано содержание просвещения по вопросам здоровья сердца.

Список тем медико-санитарного просвещения на основе WeChat

1. Добро пожаловать в SMART-CR / SP от доктора Канга

2. Mr.Сердечный приступ Ли (эпизод 1)

3. Сердечный приступ г-на Ли (эпизод 2)

4. Как работает ваше сердце

5. Ишемическая болезнь сердца

6. Стенокардия и лечение

7. Признаки сердечного приступа

8. План действий при сердечном приступе

9. Факторы риска ишемической болезни сердца

10. Клинические исследования ишемической болезни сердца

11. Чрескожная коронарная интервенционная терапия

12. Медикаментозное лечение после чрескожной интервенционной терапии

13. Физическая активность после чрескожной интервенционной терапии (эпизод 1)

14. Физическая активность после чрескожной интервенционной терапии (эпизод 2)

15. Физическая активность после чрескожной интервенционной терапии (эпизод 3)

16. Здоровое питание (эпизод 1)

17. 9 0002 Здоровое питание (эпизод 2)

18. Здоровое питание (эпизод 3)

19. Факты о диете и жирах

20. Факты о диете и соли

21. Отказ от курения

22. Управление артериальным давлением

23. Контроль холестерина

24. Контроль диабета

25. Контроль веса

26. Алкоголь и здоровье сердца

27. Психическое здоровье и здоровье сердца

28. Возвращение к нормальной жизни после чрескожного коронарного вмешательства

29. Миф об ишемической болезни сердца

30. Сердечная реанимация легких

31. Сердечная легочная реанимация без помощи рук

32. До свидания и долгосрочное лечение

Роль тренера CR / SP

Кардиолог будет выполнять функции кардиолога CR / SP тренер, основная задача которого — пересматривать регулярно изучайте данные участников и предоставляйте рекомендации и медицинские консультации по мере необходимости.Все вопросы и запросы участников будут рассмотрены и даны ответы тренеру CR / SP, используя официальный аккаунт WeChat исследования (доктор Канг). Ответы будут даны в течение одного рабочего дня, а видеозвонки будут заказаны, если этого потребуют участники.

Назначение упражнений и отслеживание физической активности

Участники получат индивидуальную программу ходьбы, основанную на их исходном уровне 6MWT, с постепенным увеличением времени и интенсивности ходьбы в течение первых 8 недель.Целевой уровень физической активности будет составлять 10 000 накопленных шагов ходьбы в день, по крайней мере, пять раз в неделю, в соответствии с международными рекомендациями35. Используя трекер физической активности WeChat, WeChat Sports, участники смогут просматривать свои данные в режиме реального времени, еженедельный и ежемесячный подсчет шагов. Тренер CR / SP, как «друг» участника WeChat, будет иметь доступ к подсчету их шагов и будет еженедельно проверять данные о физической активности участников, давать рекомендации и подкреплять их в те дни, когда достигнут целевой уровень физической активности. .Участникам также будет предложено заниматься другими формами физической активности, такими как плавание, тайцзи, групповые танцы и настольный теннис.

Мониторинг и управление артериальным давлением

Участникам будет предоставлено устройство для мониторинга артериального давления с поддержкой Bluetooth (C-health XY-10, Sky Innovation Technology Ltd (Шанхай)), и им будет предложено измерить свое артериальное давление в течение 2 дней. в неделю, с двумя измерениями каждый день с интервалом в 1 минуту. Показания артериального давления будут передаваться через технологию Bluetooth в специальное приложение на смартфонах участников, где они будут загружены на портал управления данными, который будет рассмотрен тренером CR / SP, и участникам будут предоставлены соответствующие инструкции в соответствии с современными рекомендациями. .36 Стандартная процедура и предупреждения будут использоваться, когда показания участников измерений выходят за пределы целевых уровней. Это будет включать в себя предупреждающие сообщения WeChat, отправляемые тренером CR / SP, чтобы напомнить участнику о необходимости повторить измерение артериального давления, соблюдать лекарства и обратиться за медицинской помощью к своему лечащему врачу, если это указано. Консультации на основе WeChat будут предоставлены, если участник предпочитает получать консультацию непосредственно от тренера CR / SP. Эта система оповещения будет отключена после достижения целевого артериального давления.Чтобы облегчить участникам и тренеру CR / SP возможность просматривать данные об артериальном давлении, на смартфоны участников и врача будут установлены приложения для управления артериальным давлением.

Мониторинг и управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний для каждого участника будут оцениваться во время базовой личной оценки. Это будет включать подробный обзор проведенной участником терапии ЧКВ, артериального давления, семейного анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), уровней глюкозы, липидного профиля, статуса курения, индекса массы тела, окружности бедер и талии, диетических привычек и наличия у участника имеющееся апноэ во сне или диабет.Данные будут собираться и обрабатываться с помощью электронного инструмента сбора данных REDCap, размещенного в университете Фудань.37 После первоначальной оценки участники будут проинформированы о целевом уровне для каждого фактора риска от тренера CR / SP, и им будет предложено попытаться достичь этой цели. . Участники могут обновить свой профиль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в любое время, связавшись с тренером CR / SP в WeChat.

Здоровое питание

Чтобы помочь участникам понять и соблюдать диетические рекомендации, на их учетные записи WeChat будут отправлены образовательные статьи в мультяшном формате, разработанные в соответствии с современными руководящими принципами38–40.Культурные соображения были приняты во внимание при разработке диетического содержания учебных статей. Кроме того, участники смогут фотографировать еду, которую они потребляют, и отправлять фотографии тренеру CR-SP через WeChat, чтобы получить отзывы о питательной ценности пищи.

Управление сердечными препаратами

Список лекарств каждого участника будет рассмотрен тренером CR / SP на исходном уровне, чтобы убедиться, что были назначены пять классов рекомендуемых кардиозащитных препаратов (аспирин, антагонист рецепторов ADP, бета-блокатор, ангиотензин- ингибитор превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и статин / гиполипидемический препарат).Если участнику не прописаны какие-либо кардиозащитные препараты, будут изучены основные причины (противопоказанная / ранее задокументированная непереносимость). Инструктор CR / SP уведомит участника и побудит его обсудить свою медикаментозную терапию со своими врачами, если они не прописали эти лекарства без обоснования. Кроме того, информация, касающаяся механизма действия этих препаратов, свидетельств клинической пользы и общих побочных эффектов, будет подробно описана в обучающих статьях WeChat в мультяшном формате, чтобы повысить уровень понимания и соблюдения.

Оценка результатов

Измерения исходов для испытания приведены в таблице 1. Исходные оценки будут проводиться в течение 2 недель после выписки участников из больницы, с последующим наблюдением через 8 недель, 6 месяцев и 12 месяцев для оценки как краткосрочных, так и краткосрочных результатов. — краткосрочная и долгосрочная эффективность вмешательства CR / SP. Первичным результатом будет изменение переносимости физической нагрузки по сравнению с исходным уровнем, оцененное по расстоянию 6MWT через 8 недель и 6 месяцев с использованием стандартизованного протокола.41 В 6MWT сатурация кислорода, артериальное давление и частота сердечных сокращений участников будут измеряться перед тестом и послетест.

Временные точки оценки первичных и вторичных результатов исследования SMART-CR / SP

Вторичными результатами будут знания участников о ИБС, оцененные с помощью вопросника по знаниям ИБС, основанного на двух проверенных анкетах по сердечным заболеваниям, 42 43 АД в покое, уровни глюкозы и холестерина в плазме натощак, соблюдение кардиопротекторных препаратов, поведенческие факторы риска ИБС, включая нездоровое питание (инструмент «Шаги ВОЗ») 44; курение (тест Фагерстрёма на никотиновую зависимость) 45; низкая физическая активность (IPAQ), 46 избыточный вес или ожирение, а также психосоциальные факторы, включая симптомы тревоги (7-балльная шкала генерализованного тревожного расстройства), 47 депрессивных симптомов (опросник о здоровье пациента), 48 качество жизни (SF-12 V2 Health Survey) ), 49 основных сердечно-сосудистых событий (MACE) и смертность от всех причин.

Система здравоохранения и связанные с ней ресурсы, связанные с ИБС, будут собираться во время каждого последующего визита из самоотчета участников и сверяться с записями больниц. Это будет включать в себя: презентации отделения неотложной помощи, госпитализацию, амбулаторное посещение клиники и консультации местных врачей и специалистов. Стоимость использования ресурсов, связанных с ИБС, будет оцениваться на основе текущего руководства по ресурсным статьям и связанных с ними затрат, опубликованных Шанхайской муниципальной комиссией по здравоохранению и планированию семьи.

Оценка восприятия участниками SMART CR / SP

Оценка процесса будет проводиться путем опросов пользователей и обсуждений в фокус-группах. По завершении испытания участникам интервенционной группы будет предложено заполнить анкету на основе WeChat, чтобы оценить свой опыт и восприятие программы. Подгруппа участников из группы вмешательства будет случайным образом выбрана и приглашена для участия в обсуждениях в фокус-группах, чтобы получить более глубокое понимание приемлемости программы конечными пользователями, их опыта и ожиданий от смартфонов и социальных сетей в будущем. на основе моделей CR / SP.Мы предполагаем, что потребуется примерно пять фокус-групп, однако выборка будет прекращена после достижения тематической насыщенности. Фокус-группы будут проводиться опытным исследователем (д-р Ган Чжао), записываться и расшифровываться в цифровом виде. Данные будут отсортированы, закодированы и распределены по категориям в зависимости от целей с помощью индуктивного подхода.

Статистические соображения и управление данными

Будет принят принцип намерения лечить, и результаты участников будут проанализированы в соответствии с группой, к которой они были отнесены.Базовые характеристики когорты будут обобщены с использованием описательной статистики. Непрерывные переменные будут представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения и будут сравниваться с использованием моделей линейной регрессии. Потенциальные искажающие факторы и базовые значения зависимых переменных будут введены как ковариаты. Категориальные переменные будут описаны как частоты и проценты и сравниваться с использованием критерия χ ² . U-критерий Манна-Уитни будет использоваться, если данные не распределяются нормально. Модель пропорционального риска Кокса будет использована для анализа повторной госпитализации, посещения амбулаторной клиники и отделения неотложной помощи.Критерий статистической значимости будет установлен на уровне p <0,05. Статистический анализ будет проводиться с использованием SPSS V.24.

Данные будут деидентифицированы после сбора, и для каждого участника будет разработан идентификатор исследования. Только авторизованные исследователи будут иметь доступ к данным. Кроме того, будут реализованы различные меры безопасности. Учитывая короткий период вмешательства и низкий риск исследования, комитет по мониторингу данных не будет сформирован. Тем не менее, будет проводиться регулярный обзор данных, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и другие нежелательные эффекты.

Участие пациентов и общественности

Участие пациентов и общественности (ИПП) сыграло ключевую роль в этом исследовании. Во время разработки исследования, разработки и пилотирования платформы вмешательства пациенты, перенесшие ЧКВ, и их родственники были приглашены принять участие в опросах и обсуждениях в фокус-группах. Это позволило нам разработать всестороннее понимание их восприятия и потребностей в отношении услуг CR / SP, фасилитаторов и препятствий для участия в CR / SP, а также приемлемости услуг CR / SP на основе мобильного здравоохранения.Кроме того, среди медицинского персонала были проведены опросы, чтобы понять их приоритеты, опыт и предпочтения в отношении развития и предоставления услуг CR / SP. PPI также предоставил ценную информацию, чтобы помочь исследовательской группе выбрать подходящий метод проведения вмешательства, анкеты и критерии оценки результатов, а также бремя вмешательства. Результаты исследования будут переданы представителям PPI и участникам исследования, желающим получить уведомление.

Обсуждение

В исследовании SMART-CR / SP будет оцениваться осуществимость и эффективность инновационного смартфона и домашней программы CR / SP на основе WeChat для пациентов с ИБС после ЧКВ.Нам не известны какие-либо ранее опубликованные исследования, в которых сообщалось бы об эффективности модели предоставления услуг CR / SP для смартфонов и социальных сетей.

Кардиологическая реабилитация и вторичная профилактика — это рекомендация Класса I для ведения пациентов с ИБС.33 Однако, несмотря на растущие доказательства ее экономической эффективности10 и эффективности в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности 7, услуги CR / SP ограничены в Китае. . Недавнее национальное исследование показало, что только 30 из 124 (24%) крупных медицинских центров, опрошенных в Китае, имеют действующие программы CR, что составляет примерно две программы на 100 миллионов жителей.15 Чтобы восполнить этот пробел в предоставлении услуг, существует очевидная необходимость в разработке альтернативных моделей предоставления услуг для расширения доступа к услугам CR / SP. Социальные сети предлагают большой потенциал для предоставления медико-санитарного просвещения и поддержки с помощью смартфонов. По сравнению с предыдущей поддержкой по телефону и текстовым сообщениям смартфоны и социальные сети могут предоставить более мощную и многофункциональную платформу для лечения заболеваний. Это включает в себя доступ к подсчету шагов, обмену мультимедийными сообщениями, голосовым / видеозвонкам и групповым обсуждениям.В Китае и других СНСД, где доступ к третичной и вторичной профилактической медицинской помощи часто ограничен, эти передовые технологические функции могут значительно облегчить предоставление основных компонентов современной CR / SP многим пациентам с ИБС, которые в противном случае не имели бы доступа к этим важным медицинским услугам. Сервисы. Потенциальный охват CR / SP на основе смартфонов и социальных сетей велик, поскольку его можно легко расширить, чтобы охватить множество пользователей смартфонов и социальных сетей по невысокой цене. Кроме того, эта инновационная модель обслуживания может преодолеть общие препятствия для пациентов, участвующих в программе CR / SP, такие как неудобства, географическая изоляция и финансовое бремя, 20 21 26, учитывая легкость доступа, гибкость и низкую стоимость.

В заключение SMART-CR / SP протестирует использование смартфона и вмешательства на основе WeChat для доставки основных компонентов CR / SP, рекомендованных руководством. Если эффективность этого вмешательства CR / SP на основе социальных сетей будет подтверждена, это будет иметь значительный потенциал для улучшения доступа к основанным на фактах CR / SP для пациентов с ИБС. Это, вероятно, приведет к улучшению результатов лечения пациентов и снижению финансового бремени ССЗ для систем здравоохранения. Несмотря на то, что в центре внимания данного исследования находится оказание помощи в области CR / SP с помощью смартфона и WeChat, существует большой потенциал того, что эта модель помощи может быть принята как в контексте первичной, так и вторичной профилактики других хронических заболеваний, а также с использованием других социальных сетей. платформы.

Science of the Total Environment — Journal

Science of the Total Environment — международный мультидисциплинарный журнал для публикации новых, основанных на гипотезах и высокоэффективных исследований общей окружающей среды , которая взаимодействует с атмосферой , литосфера , гидросфера , биосфера и антропосфера .

Цели и сфера деятельности STOTEN обновлены — мы приглашаем вас внести оригинальные и высококачественные документы по многопрофильным исследованиям в области окружающей среды.Первостепенное внимание будет уделяться исследованиям, которые значительно продвигают фундаментальное понимание и сосредоточены на взаимосвязи нескольких сфер. Предпочтение отдается полевым исследованиям, в то время как статьи, описывающие лабораторные эксперименты, должны демонстрировать значительный прогресс в методологии или механистическом понимании с четкой связью с окружающей средой. Описательные, повторяющиеся, инкрементные исследования или исследования регионального масштаба с ограниченной новизной рассматриваться не будут.

1) Тематические области могут включать, но не ограничиваются:
• Качество воздуха, атмосферные условия и новое понимание их роли в неблагоприятных последствиях для здоровья или окружающей среды
• Атмосферная биогеохимия
• Экосистемные услуги и оценка жизненного цикла
• Экотоксикология и оценка рисков
• Эко-гидрология
• Дикая природа и загрязняющие вещества
• Воздействие изменения климата на окружающую среду, сельское, лесное хозяйство и землепользование
• Воздействие на окружающую среду отходов или очистки сточных вод
• Загрязняющие вещества питьевой воды и последствия для здоровья
• Окружающая среда восстановление почвы и подземных вод
• Экстремальные явления, вызванные глобальными изменениями, и воздействие на окружающую среду
• Гидрогеохимия и моделирование подземных вод
• Наноматериалы, микропластики и другие появляющиеся загрязнители
• Новые подходы к мониторингу (био) загрязняющих веществ и оценке рисков
• Дистанционное зондирование и большие данные приложений в нескольких сферах рез
• Экология стресса в морских, пресноводных и наземных экосистемах
• Следы металлов и органических веществ в биогеохимических циклах
• Качество воды и безопасность

• Критические обзоры или обсуждение текущих или возникающих тем

• Подача заявок в ускоренном порядке (менее 2 недели): новаторские открытия с немедленным воздействием

2) Типы материалов, которые не будут рассматриваться:
• Статьи, не содержащие существенных новых знаний в области исследования
• Дисциплинарные исследования с ограниченной экологической значимостью
• Местные или тематические исследования в региональном масштабе, не имеющие международного значения
• Исследования почв или растений без последствий для окружающей среды
• Лабораторные серийные эксперименты без прикладного компонента, e.